De huidige stand van zaken in België
Door Dr Marion Valkenburg, Nederlands gynaecologe, werkzaam in een privé-praktijk te Antwerpen, in samenwerking met Fertiliteitscentrum Middelheim te Antwerpen, Dr Jan Gerris en Dr Diane De Neubourg.
Sinds 11 jaar ben ik werkzaam als gynaecologe in België na mijn specialistenopleiding Nederland. Door mijn echtgenoot, die in België werkt, ben ik hier terecht gekomen. Daar in België de specialisatie fertiliteit een stapje voorliep ten opzichte van Nederland, besloot ik me verder te specialiseren in deze richting.
In België werd eiceldonatie reeds vanaf 1984 verricht.
In die periode werd ook de ICSI-methode ontwikkeld en werd de MESA/TESE-procedure algemeen toegepast.
De aanleiding om selectief één embryo terug te plaatsen is de epidemie van tweelingen, die in ons ziekenhuis ontstond.
Meer dan 30% van alle IVF/ICSI-zwangerschappen bleken tweeling zwangerschappen, in 1996 zelfs 43% van alle zwangerschappen
Dus meer dan de helft van alle IVF/ICSI-kinderen is de helft van een tweeling.
Voor ons Centrum bleek dat 80% van de tweelingzwangerschappen ontstond in de eerste twee IVF/ICSI-cycli bij vrouwen onder 38 jaar en dan vooral bij vrouwen met een goede embryokwaliteit.
Met de toenemende kennis en ervaring in het IVF-laboratorium stijgt ook de kans op meerlingzwangerschappen. Gelukkig worden in Nederland en België nu als routine twee embryo's teruggeplaatst en niet, zoals in het begin van de jaren 90, drie embryo's.
Het risico op drielingen is nu in Nederland en België sterk afgenomen.
Twee embryo's is de standaard. Helaas zijn er ook negatieve kanten aan het hebben van een tweeling. Uit onderzoek blijkt dat een IVF/ICSI-eenlingzwangerschap al meer risico's draagt dan een 'normaal' ontstane eenlingzwangerschap en dit geldt zeker voor tweelingzwangerschappen.
Men heeft meer kans op vroeggeboorte en helaas ook sterfte, laag geboortegewicht, problemen rond de geboorte, keizersnede en dus verhoogt de kans op opname op een afdeling voor vroeggeboorten. Dit alles geeft ook op latere leeftijd meer kans op problemen in de ontwikkeling van deze kinderen en dus ook voor de ouders.
Daarnaast vroegen patiënten zelf meer en meer naar een methode om meerlingen te voorkomen omdat, zeker in België waar veel vrouwen 'full-time' werken, het 'dragen' van een tweelingzwangerschap en het daarna grootbrengen van de tweeling een hele belasting is, zowel op sociaal als financieel vlak.
Bovendien zijn de kosten per kind voor de maatschappij bij een tweelingzwangerschap 2,5x de kosten van een eenlingzwangerschap. Er is dus reden genoeg om de transfer van slechts één embryo te overwegen.
In het verleden gebeurde dit slechts noodgedwongen wanneer er slechts één embryo beschikbaar was. De kans op succes was dan ook lager dan 10% per gestarte cyclus. Echter een andere groep, die om medische redenen slechts één embryo terugkreeg, had een uitstekend zwangerschapspercentage van 30%.
Bijvoorbeeld in geval van suikerziekte bij de moeder, eerder vroegtijdig verlies van een tweelingzwangerschap, een eerdere zwangerschap met een vroeggeboorte, zwakke baarmoederhals, of mensen die reeds een kind of tweeling hadden met een IVF-behandeling en absoluut niet nog een tweeling wensten.
Wij verrichtten zelf onderzoek naar de haalbaarheid van terugplaatsing van één embryo. Wij vroegen aan patiënten die voor het eerst IVF ondergingen en die jonger waren dan 34 jaar of, indien ze in het bezit zouden zijn van twee topkwaliteit embryo's, wij door middel van loting mochten besluiten tot het terugplaatsen van 1 of 2 embryo's. Een gerandomiseerde studie dus. Indien de patiënten geen topembryo's hadden, dan zouden ze sowieso 2 embryo's terugkrijgen. Gedurende de periode van november 1997 t/m december 1999 kwamen 274 patiënten in aanmerking voor de studie. 141 patiënten waren bereid deel te nemen en 65 hadden ook inderdaad 2 topembryo's. Deze werden in twee groepen verdeeld.
| 1 embryo terug | 2 embryo's terug | |
|---|---|---|
| aantal patiënten | 29 | 36 |
| aantal klinisch zwanger | 14 | 26 |
| doorgaande zwangerschappen | 11 (38%) | 24 (67%) |
| tweeling | 1 | 6 |
| implantatiekans | 38% | 42% |
Dit betekent dat als je een jonge vrouw onder de 34 jaar één embryo teruggeeft haar kans op een doorgaande eenlingzwangerschap bijna 40% is. Geef je haar twee topembryo's terug dan is de kans op zwangerschap meer dan 60%. Een derde van de zwangerschappen zijn dan meerlingen. Momenteel loopt er een tweede studie in samenwerking met de universiteit van Gent en een kliniek in Namen, waar de patiënten van tevoren wordt gevraagd of, indien topembryo's aanwezig, men er één of twee wenst. Nadien wordt er gezien naar de economische kosten en de gezondheidsaspecten van de één- en meerlingen. Het gaat over een groep vrouwen jonger dan 38 jaar.
Momenteel vraagt 44% van onze patiënten jonger dan 38 jaar om terugplaatsing van één embryo in de eerste cyclus. Benadrukt dient te worden dat het terugplaatsen van één of twee embryo's altijd een vrije keuze van de patiënte is. Opvallend in onze kliniek is nu dat 35% van de patiënten ook in een volgende tweede cyclus vragen om het terugplaatsen van één embryo bij topkwaliteit.
Er is psychologisch wellicht wel een verschil met Nederland, er is geen limiet aan het aantal pogingen IVF/ICSI, de patiënten moeten voor elke poging een eigen bijdrage betalen tussen Fl 1500 en Fl 2000.
De buitenlandse patiënten (30% van alle pogingen in België) betalen een bedrag van tussen Fl 4000 en Fl 5000.
Een ander verschil is dat er geen wachtlijsten voor IVF/ICSI bestaan. Is de poging niet gelukt dan kan men onmiddellijk opnieuw starten en dat maakt de bereidheid om één embryo terug te plaatsen wellicht groter dan in Nederland.
Overigens betalen een aantal Nederlandse verzekeringsmaatschappijen de IVF/ICSI-behandelingen in België geheel of gedeeltelijk terug, indien de drie behandelingen in Nederland nog niet zijn verricht. Men kan zich beroepen op het arrest van Luxemburg van 1998, waarin bepaald werd dat alle medische behandelingen die in Europa te verkrijgen zijn, terugbetaald moeten worden door de verzekeringsmaatschappij, zeker indien er wachtlijsten zijn in eigen land.
Het spreekt vanzelf dat, als men zich wil beperken tot de terugplaatsing van één embryo, men het embryo moet nemen met de hoogste innestelingskansen.
Hiervoor bestaan tot op heden geen sluitende criteria tussen alle laboratoria.
Het is wel duidelijk dat de snelheid van de deling en de aanwezigheid van fragmenten in het embryo de kans op innesteling beïnvloeden.
Ook de aanwezigheid van meerdere kernen in een cel (blastomeer) van een embryo heeft een ongunstige invloed op de innesteling. Het blijkt dan achteraf vaak te gaan om een embryo met genetische afwijkingen.
Goede embryo's zijn:
Dag 2 embryo's, die 48 uur na bevruchting vier of meer cellen hebben (blastomeren) en in minder dan 20% van het volume fragmenten aanwezig zijn. In onze kliniek worden altijd dag 3 embryo's teruggeplaatst (ook tijdens het weekend), zodat ook de derde celdeling beoordeeld kan worden en een verdere selectie van topembryo's kan plaatsvinden.
Een topembryo op dag 3 moet 7 of meer cellen (blastomeren) hebben en ook hier mag niet meer dan 20% van het volume van het embryo uit fragmenten bestaan.
Multiblastomeren mogen niet aangetroffen worden tijdens de observatieperiode. Deze topembryo's hebben een innestelingskans van 39% per embryo.
Zijn er topembryo's over dan heeft de patiënte nadien uiteraard nog een extra kans op zwangerschap door de resterende embryo's in te vriezen.
Alleen de topembryo's worden ingevroren aangezien het invriezen van niet-topembryo's een zeer geringe zwangerschapskans oplevert.
Dit is dus een extra argument voor het terugplaatsen van één embryo daar de extra embryo's bewaard kunnen blijven, met nog eens een extra kans op zwangerschap.
Hoe de kans op zwangerschap daardoor indirect nog eens toeneemt kunnen wij nog niet precies zeggen.
Ik denk dat het terugplaatsen van één embryo een zeer goede optie is voor patiënten jonger dan 38 jaar in hun eerste of tweede IVF/ICSI-poging.
Uiteraard is dit alleen mogelijk in een centrum waar een goede embryoselectie wordt verricht en de zwangerschapskansen hoog zijn.
De patiënten die geen risico wensen op een tweeling om medische, financiële of sociale redenen geeft het terugplaatsen van één topembryo een kans op een kind van 40% per IVF/ICSI-poging.
Kijken wij nu naar de resultaten in onze eigen kliniek in 2000 waar het in 27% van alle cycli ging om een selectieve één-embryo-transfer ten opzichte van 0% in 1996.
Het percentage tweelingen is gedaald van 43% naar 22%, met een percentage doorgaande zwangerschap per transfer, dat gestegen is van 24% naar 34% over alle patiënten (jong tot oud) en van de eerste tot de tiende poging.
Waarom de kansen op zwangerschap iets hoger zijn dan in de Nederlandse IVF-centra is een moeilijke kwestie. In het algemeen is het zo dat met toenemende kennis en ervaring in het IVF-laboratorium de kans op zwangerschap stijgt. Dit is toe te schrijven aan een combinatie van factoren zoals betere kweekmedia, meer aandacht aan de terugplaatsingsprocedure en een betere identificatie van topembryo's. In België is tussen de IVF/ICSI-centra sprake van een gezonde concurrentie naast een uitwisseling van ervaringen. In Nederland is er sprake van transport IVF, wachtlijsten, budgettering in ziekenhuizen en geen klantgericht denken. Of dit nu goed of slecht is, is een politieke kwestie. Opvallend is wel dat meer en meer Nederlandse fertiliteitspatiënten een buitenlandse 'uitweg' zoeken.
Dr Marion Valkenburg