Vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen
Terug naar boven
Terug naar beneden

Freya Magazine december 2000 - FM 5/00

ICSI

Dr. Jan A.M. Kremer
Gynaecoloog, UMC St Radboud, Nijmegen

ICSI staat voor Intracytoplasmatische Sperma Injectie. Het is een bijzondere vorm van IVF waarbij de zaadcel rechtstreeks in het plasma van de eicel wordt geïnjecteerd. De ICSI methode is begin negentiger jaren ontwikkeld in Brussel en wordt vanaf 1994 in Nederland gedaan.

Indicaties:

Soms treedt bij gewone IVF-behandeling geen bevruchting op, met name als de zaadkwaliteit verminderd is. In die gevallen kan ICSI een oplossing bieden. De zaadcel hoeft dan niet op eigen kracht de eicel te bevruchten, maar wordt een eind op weg geholpen door rechtstreekse injectie in de eicel.
Volgens de landelijke richtlijnen zijn er twee redenen om ICSI te doen. Ten eerste een zeer slechte zaadkwaliteit (minder dan 1 miljoen bewegende zaadcellen) en ten tweede het (bij herhaling) ontbreken van bevruchting bij gewone IVF.
In Nederland is afgesproken dat ICSI alleen gebeurt met bewegende zaadcellen met een min of meer normale vorm. Verder mag ICSI op dit moment alleen gebeuren met zaadcellen verkregen uit het ejaculaat; ICSI met zaadcellen die op chirurgische wijze zijn verkregen, is op dit moment in Nederland nog niet mogelijk, i.v.m. de nog onduidelijke effecten hiervan op eventuele kinderen. Er zijn 2 mogelijkheden op het zaad op chirurgische wijze te verkrijgen: MESA en TESE. MESA betekent Microscopische Epididymale Sperma Aspiratie. De zaadcellen worden dan uit de bijbal gehaald. TESE betekent Testiculaire Sperma Extractie. In beide gevallen kunnen de zaadcellen via een kleine operatie of via een punctie worden verkregen. Een punctie in de bijbal wordt ook wel PESA genoemd (Percutane Epididymale Sperma Aspiratie).
De eerste gegevens uit buitenlandse centra over de gevolgen van ICSI met chirurgisch verkregen zaad zijn geruststellend. Er zijn plannen om binnen afzienbare tijd in een aantal centra (Nijmegen, Rotterdam en mogelijk ook andere centra) wel ICSI met chirurgisch verkregen zaad te gaan verrichten gekoppeld aan een gedegen onderzoek van de kinderen. Dit zou dan alleen gaan gelden voor MESA of PESA, en alleen als er een verstopping van het afvoersysteem is als oorzaak van het ontbreken van zaadcellen in het ejaculaat (zogenaamde obstructieve azoöspermie). Het is nog onduidelijk óf en wanneer dit onderzoek zal gaan starten.

De ICSI-behandeling:

Zoals gezegd is ICSI een bijzondere vorm van IVF. Er zijn een aantal fases te onderscheiden: de stimulatiefase, de punctie, de laboratoriumfase, de embryotransfer en de luteale fase. Alleen de laboratoriumfase verloopt bij ICSI anders dan bij IVF.

De stimulatiefase:

Net als bij IVF is het bij ICSI nodig om meerdere eicellen te laten rijpen zodat de kans op zwangerschap groter wordt. Deze stimulatie gebeurt door de gonadotrope hormonen waarvan het FSH (follikel stimulerend hormoon) in deze fase de belangrijkste is. Om te voorkomen dat er een eisprong plaatsvindt voorafgaand aan de punctie, wordt meestal de eigen hormoonproductie onderdrukt door zogenaamde analogen waarvan de toediening vaak al voor de stimulatie start. Als de groeiende eiblaasjes voldoende groot zijn, wordt het moment van de punctie bepaald door middel van een injectie van het hormoon hCG dat zorgt voor de laatste fase van de eirijping.

De punctie:

De punctie vindt onder pijnstilling plaats en geschiedt via de vaginale weg onder zicht van echoscopie. De eiblaasjes worden aangeprikt en de eicellen worden opgezogen. Dan begint de laboratoriumfase.

Laboratoriumfase:

Bij de gewone IVF-behandeling worden de eicellen in een schaaltje gelegd waaraan een druppel vloeistof met ongeveer 100.000 bewegende zaadcellen wordt toegevoegd. Eén of twee dagen later kan dan gezien worden of bevruchting opgetreden is.

Bij ICSI gaat dit anders. De eicellen worden eerst ontdaan van de steuncellen die om de eicel zitten. Daarna wordt onder de zogenaamde ICSI-microscoop de eicel op z’n plek gehouden met een vacuüm pipet. Met een heel dun glazen naaldje wordt een bewegende zaadcel met normale vorm opgezogen en in de eicel gebracht. Dit wordt bij alle eicellen met een normaal aspect gedaan. Het bakje wordt in de stoof gelegd en één of twee dagen later is te zien of er bevruchting is opgetreden. De verdere procedure gaat weer vergelijkbaar als bij een normale IVF-behandeling.
Op de tweede tot soms wel de vijfde dag na de punctie worden meestal 2 embryo's in de baarmoeder geplaatst. Dit is in het algemeen niet pijnlijk.

De luteale fase:

De luteale fase is de tweede helft van de cyclus. Vaak worden medicijnen gegeven in de vorm van vaginale tabletten of onderhuidse injecties, met als doel de luteale fase te ondersteunen. Deze twee weken zijn natuurlijk erg spannend omdat op het einde van deze weken duidelijk wordt of de behandeling is gelukt.

Cijfers:

Sinds enige jaren zijn de IVF- en ICSI-resultaten voor iedereen zichtbaar op de website van de Nederlandse Vereniging van gynaecologen (http://www.nvog.nl). In 1996 werden er in Nederland 2259 ICSI-cycli opgestart, in 1997 3062 cycli en in 1998 bedroeg dit aantal 3517. Het aantal ICSI-cycli neemt dus toe. Ook het succespercentage per gestarte cyclus lijkt iets op te lopen (18% in 1996, 21% in 1997 en bijna 24% in 1998). De landelijke ICSI-resultaten van 1998 vindt u in tabel I.

Landelijke ICSI-resultaten 1998Bron: NVOG-net (http://www.nvog.nl)

Landelijke ICSI-resultaten 1998 Bron: NVOG-net (http://www.nvog.nl)
 Aantal% per gestarte cyclus% per follikelpunctie% per embryotransfer% per positieve zwangerschapstest
Gestarte cycli3517----
Follikelpunctie319190.7---
Embryotransfer298584.993.5--
Zwangerschappen106130.233.235.5-
Doorgaande zwangerschappen83923.926.328.1791

Uit deze tabel blijkt dat het in elke fase fout kan gaan en dat dit het vaakste voorkomt in de fase tussen embryotransfer en zwangerschapstest. Deze innestelingsfase is erg belangrijk en we weten daar eigenlijk erg weinig van.

Uit de tabel blijkt ook dat bij iets meer dan 20% van de mensen met een positieve zwangerschapstest er toch nog een miskraam optreedt. Dit percentage is vergelijkbaar bij zwangerschappen die op natuurlijke wijze tot stand zijn gekomen. Het meerlingpercentage hangt af van het aantal embryo’s dat in de baarmoeder is geplaatst. Meestal schommelt het meerlingpercentage bij ICSI-zwangerschappen tussen de 15 en 25%.
Het is goed dat de ICSI-resultaten nu voor iedereen te zien zijn, maar waarschuwing is op z’n plaats. De zwangerschapspercentages kunnen op de eerste plaats verschillend worden weergegeven en zijn afhankelijk van allerlei andere factoren zoals bijvoorbeeld leeftijd van de vrouw. Het ene centrum waar vooral jongere vrouwen worden behandeld met betere cijfers, hoeft dus niet beter te zijn dan het andere centrum waarbij ook vrouwen van boven de 40 worden behandeld met lagere cijfers.

Risico’s voor de vrouw:

Bij ICSI bestaan dezelfde risico’s voor de vrouw als bij een gewone IVF-behandeling:
- Kans op het optreden van het zogenaamde ovariële hyperstimulatie syndroom of overstimulatie, hetgeen in ongeveer 1% van de behandelingen voor komt.
- Infectiegevaar door de punctie. De schede wordt niet schoongemaakt met jodium omdat dit niet goed is voor eicellen en embryo’s. De kans op infectie na een punctie is minder dan 1%.
Zoals al eerder gezegd is de kans op het krijgen van een miskraam na ICSI niet hoger dan na IVF of na natuurlijke wijze van zwanger worden.

Risico’s voor het kind:

Aangezien er bij ICSI één zaadcel wordt geselecteerd door de bioloog, is er geen sprake meer van natuurlijke selectie. Bovendien zou men kunnen denken dat de eicel door de injectienaald beschadigd zou kunnen worden.
Verder zou het kunnen zijn dat de slechte zaadkwaliteit veroorzaakt wordt door een erfelijke eigenschap die doorgegeven zou kunnen worden aan eventuele kinderen. Al met al redenen genoeg om de introductie van ICSI en de consequenties ervan voor de kinderen nauwkeurig te onderzoeken. Het oudste ICSI-kind is nu 8 jaar oud. Er is inmiddels veel onderzoek gedaan naar eventuele gevolgen van ICSI voor de kinderen. Over het algemeen zijn deze onderzoeken geruststellend. Er zijn echter een aantal maren en mitsen:

  1. We weten nog niets over de gevolgen van ICSI op langere termijn omdat het oudste kind niet ouder is dan 8 jaar.

  2. De laatste tijd wordt duidelijk dat bij een deel van de mannen een erfelijke oorzaak bestaat voor de slechte zaadkwaliteit. In ongeveer 4% van de mannen die voor ICSI in aanmerking komen wordt een afwijking gevonden op het Y-chromosoom, hetgeen doorgegeven wordt aan eventuele zonen die dan zeer waarschijnlijk een vergelijkbaar vruchtbaarheidsprobleem zullen hebben.

  3. Het blijkt immers dat bij ongeveer 4% van de mannen die voor ICSI in aanmerking komen, chromosoomafwijkingen worden gevonden (normaal ongeveer 0.5%). Chromosomen zijn de dragers van erfelijke eigenschappen. De consequenties voor zwangerschap of kind hangt af van de aard van de chromosoomafwijking. Als bij de man een chromosoomafwijking is gevonden, zal hij verwezen worden naar een klinisch geneticus die verdere informatie en adviezen zal geven. In een aantal onderzoeken zijn er aanwijzingen dat ICSI-kinderen iets vaker (1%) een chromosoomafwijking hebben dan kinderen die geboren zijn na natuurlijke bevruchting (0.5%). Voor een deel komt dit doordat ICSI-vaders vaker een chromosoomafwijking hebben dan andere mannen.

  4. Er zijn weinig gegevens bekend over de psychologische en motorische ontwikkeling van ICSI-kinderen. Een Australische studie waarschuwt voor een mogelijke ontwikkelingsachterstand, maar dit onderzoek staat bloot aan kritiek. Een groter Brusselse studie is geruststellend en laat geen ontwikkelingsachterstand van ICSI-kinderen zien.

Hoewel een belangrijk deel van bovenstaande gegevens geruststellend is, blijft het van belang goed onderzoek te verrichten naar de kinderen die geboren zijn na ICSI. Ook blijft het van belang ICSI alleen te doen wanneer het echt nodig is.

Gezien de iets grotere kans op een chromosoomafwijking, zal voorafgaand aan ICSI chromosoomonderzoek worden aangeboden aan mannen met een slechte zaadkwaliteit. In veel centra zal ook onderzoek naar de afwijking op het Y-chromosoom worden aangeboden.
Beide onderzoeken samen met het geven van goede informatie zijn nodig, zodat het goed geďnformeerde paar een weloverwogen beslissing kan nemen over het al dan niet starten van ICSI-behandeling.

De alternatieven:

Hoewel ICSI steeds meer wordt aangeboden (ongeveer 30% alle IVF-behandelingen in Nederland zijn ICSI-behandelingen), is het goed om de alternatieven niet uit het oog te verliezen. Soms wordt gekozen voor donorinseminatie of adoptie. Verder blijft natuurlijk in elke fase van vruchtbaarheidsonderzoek het stoppen van de behandeling en het samen verder gaan tot een reële mogelijkheid, hoe moeilijk dit ook vaak is.

Waar gebeurt ICSI?

ICSI gebeurt nu in alle IVF-klinieken in Nederland. Bovendien werken veel vergunninghoudende klinieken samen met andere ziekenhuizen in de vorm van transport- of satelliet-IVF. Transport-IVF betekent dat alleen de laboratoriumfase en terugplaatsing in het vergunninghoudende IVF-centrum gebeurt, terwijl bij satelliet-IVF behalve laboratoriumfase en terugplaatsing ook de punctie in het IVF-centrum plaatsvindt. De wachttijd voor een ICSI-behandeling varieert in de verschillende klinieken tussen de 2 maanden en 2 jaar.
ICSI-behandelingen in combinatie met MESA of TESE zijn in Nederland vooralsnog niet mogelijk. Zoals hierboven genoemd, bestaat de mogelijkheid dat een aantal centra op termijn misschien zullen starten met ICSI in combinatie met MESA. Hierover moet het komende jaar meer duidelijkheid komen. Beide behandelingen gebeuren wel in Duitsland of België.