Eileideroperatie of in vitro fertilisatie; wat bepaalt de keuze?
Trudy Trimbos-Kemper
Academisch Ziekenhuis Leiden
Wanneer onvruchtbaarheid wordt veroorzaakt door afgesloten of vergroeide eileiders zijn er in principe twee mogelijkheden om dit probleem aan te pakken:
1. een operatie waarbij de eileiders weer worden geopend en de normale situatie zoveel mogelijk wordt hersteld
2. in vitro fertilisatie (IVF), waarbij de eileiders als het ware worden omzeild.
Omdat de ene patiente met eileiderproblemen niet gelijk is aan de andere, moeten verschillende aspecten worden meegewogen om een verantwoorde keuze te kunnen maken met welke behandeling een bepaalde vrouw het beste resultaat kan verkrijgen.
Wat bepaalt de keuze?
In de eerste plaats is natuurlijk heel belangrijk hoeveel procent kans op zwangerschap er bestaat na een eileideroperatie of na IVF en wat de risico's van de beide behandelingen zijn. Maar ook andere factoren zoals de leeftijd van de vrouw, de psychische belasting van een bepaalde behandeling, de persoonlijke voorkeur voor een bepaalde behandeling en de kosten van de behandeling kunnen daarbij rol spelen. Op al deze aspecten zal hierna kort worden ingegaan.
- De leeftijd van de vrouw
Vanaf het 35e jaar gaat de kans op vruchtbaarheid van de vrouw geleidelijk aan afnemen. Dit geldt zowel voor een spontane zwangerschap, als na een eileideroperatie, alsook na een IVF behandeling. Zo is bijvoorbeeld bij vrouwen boven de 40 jaar de kans op zwangerschap na 1 IVF-poging slechts 8%, met een verhoogde kans op een miskraam bovendien. Na een eileideroperatie duurt het vaak geruime tijd voor een zwangerschap tot stand komt (dit kan wel tot 2 jaar duren). Voor jongere vrouwen (onder de 35 jaar bijvoorbeeld) is er nog tijd genoeg om de resultaten van een operatie af te wachten en mocht dit niet lukken dan alsnog IVF te proberen. Boven de 35 jaar gaat de tijd toch wat meer dringen en is sneller handelen vaak geboden.
- Psychische belasting en persoonlijke voorkeur
Uit onderzoek is gebleken dat zowel bij een IVF behandeling als ook na eileideroperatie de spanningen behoorlijk kunnen oplopen. Bij IVF is de spanning natuurlijk heel sterk geconcentreerd in de korte periode waarin de behandeling plaatsvindt (ongeveer een maand); het resultaat is direct bekend. Bij eileiderproblemen is vaak juist het langer moeten wachten op een zwangerschap iets wat op den duur kan gaan opbreken. Patienten hebben vaak zelf een duidelijke voorkeur voor de ene of de andere vorm van behandeling. Sommige vrouwen zijn erg angstig voor het ondergaan van een operatie onder narcose; andere vrouwen zien de zware hormoonbehandeling en de onnatuurlijke wijze waarop de zwangerschap tot stand komt bij IVF als een groot bezwaar. Dit soort argumenten kan een rol spelen bij de uiteindelijke keuze.
- De kosten
De eerste IVF behandeling kan worden vergoed vanuit een aanvullende verzekering. Dit moet dan wel zijn opgenomen in voorwaarden. De tweede en derde IVF behandeling worden vergoed vanuit de basisverzekering. De operaties aan de eileiders worden eigenlijk door alle verzekeraars vergoed. Alleen is dit lang niet altijd het geval voor wat betreft een hersteloperatie na voorafgaande sterilisatie waarbij de eileiders opnieuw toegankelijk worden gemaakt. Dit kan per verzekeraar verschillen.
- Succespercentages
De kans op succes van een eileider operatie is sterk afhankelijk van het soort afwijkingen waar het in ieder speciaal geval om gaat. Hersteloperaties na sterilisatie bieden een zeer hoge kans op zwangerschap, zeker als dit op de moderne manier is gebeurd (met clipjes of ringetjes) heeft een vrouw wel een kans van 80% om succesvol zwanger te worden. Wanneer het gaat om afwijkingen die ten gevolge van een infectie zijn ontstaan, hangt het er erg vanaf hoe uitgebreid de afwijkingen zijn, wáár in de eileider zich een afsluiting bevindt en of de vergroeiingen rond de eileiders en de eierstokken erg vast zijn of meer dun en vliezig van aard. Een gynaecoloog die veel ervaring heeft in deze operaties is de meest geschikte persoon om de kansen op succes van een operatie in een bepaald geval in te schatten door middel van een diagnostische laparoscopie. De kansen kunnen voor verschillende soorten operaties varieren van minder dan 10% tot 60% à 70%.
Bij vergelijking van de succeskansen na een eileideroperatie met een IVF behandeling moet in principe uitgegaan worden van de drie door de verzekering toegestane IVF behandelingen.
De kansen op een succesvolle IVF behandeling uitgaande van drie behandelingscycli is 30 tot 40%. Het is dus duidelijk dat hier geen standaardadvies kan worden gegeven, maar dat ieder geval op zich zal moeten worden bekeken.
Hierbij is het ook van belang in de beoordeling mee te nemen of er verder nog redenen zijn waarom bij een paar een verminderde vruchtbaarheidskans bestaat. Bijvoorbeeld wanneer het zaad van de man matig van kwaliteit is, of wanneer de eisprong slechts met behulp van ingewikkelde hormoonbehandelingen tot stand is te brengen. In deze laatste gevallen heeft een IVF behandeling de voorkeur omdat de zwangerschapskansen na een operatie altijd gebaseerd zijn op gegevens van paren bij wie goed sperma en een normale spontane ovulatiecyclus aanwezig zijn.
- De risico's
Het risico van een eileiderbehandeling is het 'gewone' operatierisico. Overigens is dat risico bij dit type operaties zeer laag (+ 0,5%). De problemen die kunnen optreden zijn bijvoorbeeld een nabloeding, een trombose of een infectie na de operatie. Op langere termijn is het enige risico van de eileideroperatie het optreden van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Dat wil zeggen er ontstaat wel een bevruchting maar de bevruchte eicel nestelt zich in de eileider en moet operatief weer worden verwijderd. Het risico van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap hangt erg af van de oorspronkelijke afwijking die werd geopereerd en varieert ergens tussen de 2% na het herstellen van een sterilisatie tot max. 20% bij sommige vormen van eileiderafsluiting die worden opgeheven. Meestal is een dergelijke buitenbaarmoederlijke zwangerschap, mits tijdig onderkend, goed te behandelen via een laparoscopische ingreep.
- De risico's van een IVF behandeling zijn het ontstaan van een ernstige infectie (0,2 tot 3%), een overstimulatie van de eierstok, waarbij de hormoonbehandeling een te heftige reactie in de eierstokken teweeg brengt (0,5 tot 7%) en het risico op een meerlingzwangerschap (tweelingen in 25 tot 30% van de gevallen, drielingen in 3 tot 5% van de gevallen). Ook na IVF kan er soms een buitenbaarmoederlijke zwangerschap optreden. Vooral bij vrouwen met eileider problemen komt dit nog al eens voor.
Soms kan een eileideroperatie door middel van een laparoscopie (kijkoperatie) worden uitgevoerd; in dat geval is deze operatie natuurlijk veel minder ingrijpend dan wanneer dit via een buikoperatie moet plaats vinden.
Conclusie
Zowel eileideroperatie als IVF behandeling kan een goede oplossing zijn voor het behandelen van onvruchtbaarheid ten gevolge van eileiderblokkering. Er zijn voor- en nadelen aan beide vormen van behandeling en men kan niet zeggen dat in alle gevallen de ene behandeling de voorkeur zal verdienen boven de ander. Dit zou per geval bekeken moeten worden. Bovendien is het ook nog eens zo dat kiezen voor de ene vorm van behandeling in een tweede stadium gevolgd kan worden door de andere behandeling wanneer de eerste behandeling niet tot een positief resultaat heeft geleid. Een voordeel van een geslaagde eileideroperatie is dat er ook de mogelijkheid bestaat op nog een tweede kind zonder verder medisch ingrijpen.
Zeker wanneer een vrouw voldoende jong is om het succes van een operatie af te wachten, en de soort afwijkingen met een redelijk succespercentage kunnen worden behandeld is het vaak zeer de moeite waard eerst te proberen door middel van een operatie zwanger te worden en pas in tweede instantie, wanneer succes uitblijft, over te gaan op een IVF behandeling.
De belangrijkste boodschap van dit artikel is dat er geen standaardoplossingen mogelijk zijn, maar dat iedere patiënte recht heeft op een op haar geval toegespitst plan.
