ICSI in combinatie met MESA/PESA-behandeling in Nederland.

Intra cytoplasmatische sperma injectie (ICSI) met chirurgisch verkregen zaad was in Nederland vanaf 1996 niet toegestaan. Dit verbod werd door de beroepsgroepen van gynaecologen en embryologen ingesteld, aangezien er bezorgdheid bestond over de mogelijke korte en lange termijneffecten op de gezondheid van de kinderen, die op deze manier verwekt waren. In het buitenland bestonden die bedenkingen niet en ging men door met deze behandeling. Reeds enkele honderden kinderen zijn na zo’n behandeling geboren. Uit onderzoeken is gebleken, dat deze kinderen niet méér aangeboren afwijkingen hebben dan ‘normaal’ verwekte kinderen. Dit geldt met name voor de kinderen, die zijn ontstaan na een ICSI-behandeling, waarbij chirurgisch zaad verkregen wordt uit de bijbal (epididymis). Deze behandeling wordt ook wel MESA of PESA genoemd. De resultaten van de onderzoeken waren voor de Nederlandse gynaecologen, embryologen en urologen aanleiding, om het verbod onder bepaalde voorwaarden op te heffen. Als gevolg hiervan worden sinds 1 januari 2001 MESA of PESA-behandelingen in een aantal centra in Nederland toegepast.

Wat is een MESA - of PESA-behandeling?

De afkorting MESA staat voor: microchirurgische epididymale sperma aspiratie. Dit is een procedure, die onder algehele narcose, met behulp van een microscoop door een uroloog wordt uitgevoerd. Aangezien het een moeilijke techniek betreft, wordt in vele centra de PESA (percutane epididymale sperma aspiratie) toegepast. PESA is goedkoper en eenvoudiger voor de uroloog en prettiger voor de patiënt, aangezien de behandeling poliklinisch, onder lokale verdoving kan plaatsvinden. Nadat rondom de bijbal verdoving is gespoten, wordt met een klein naaldje in de bijbal geprikt en zaad opgezogen. De laborant van het fertiliteitslaboratorium is aanwezig tijdens deze behandeling en beoordeelt ter plekke het verkregen zaad met behulp van een microscoop. Er moet worden vastgesteld of er voldoende beweeglijke zaadcellen beschikbaar zijn. Als dit niet het geval is, kan nogmaals in dezelfde of in de andere bijbal geprikt worden. Is genoeg zaad verkregen, dan wordt geprobeerd om dit in te vriezen, wat in ongeveer 60% van de gevallen lukt.

Wie komen voor een MESA of PESA-behandeling in aanmerking?

Mannen, waarbij geen enkele zaadcel in het ejaculaat (zaadlozing) wordt gevonden als gevolg van een verstopping in het afvoersysteem (obstructieve azoöspermie genaamd), komen in aanmerking voor een MESA of PESA behandeling. De zaadaanmaak - spermatogenese - moet hierbij wel normaal zijn. De verstopping in het afvoersysteem kan aangeboren zijn, maar soms is dit op latere leeftijd ontstaan na een ongeval of infectie. Een mislukte hersteloperatie na sterilisatie kan hetzelfde gevolg hebben, maar soms wordt er geen aanwijsbare oorzaak gevonden.
Om vast te stellen of werkelijk sprake is van een obstructieve azoöspermie met een normale spermatogenese, wordt door middel van vragen geprobeerd te achterhalen of er een verklaring is (bijvoorbeeld een operatie of infectie in het verleden), lichamelijk onderzoek gedaan (de zaadballen moeten een normale grootte hebben) en bloed geprikt voor hormoonbepaling.

De vrouw van het paar wordt op dezelfde manier gescreend als elke andere vrouw, die in aanmerking komt voor een IVF of ICSI behandeling. De voorwaarden kunnen per kliniek verschillen, maar over het algemeen wordt gekeken of er nog genoeg eiblaasjes in aanleg zijn, naar leeftijd en vaak ook naar het gewicht.
Bovendien worden de man en de vrouw getest op het dragerschap van het hepatitis-B, hepatitis-C en het HIV - aids - virus. Indien één van beiden drager is van een dergelijk virus, komt het paar niet in aanmerking voor de behandeling. Dit geldt overigens ook bij een standaard ICSI behandeling.

De MESA-ICSI of PESA-ICSI behandeling

Als het paar in aanmerking komt voor een behandeling, kan worden gestart met de stimulatie van de eierstokken van de vrouw. Net als bij IVF en ICSI, waarbij geëjaculeerd zaad wordt gebruikt, wordt ernaar gestreefd om meerdere eicellen te laten rijpen, waarmee de zwangerschapskans wordt vergroot. Indien de follikels (dit zijn de eiblaasjes waarin de eicellen zich bevinden) groot genoeg zijn, wordt de punctie onder pijnstilling verricht met behulp van een vaginale echo. De follikels worden aangeprikt en de eicellen opgezogen. De eicellen gaan vervolgens naar het laboratorium. Tot zover is alles hetzelfde als bij de IVF of ICSI behandeling.
De laboratoriumfase wijkt deels af. De verkregen eicellen worden volgens de ICSI-procedure geïnjecteerd met zaadcellen, die door middel van MESA of PESA werden verkregen. Het in rietjes ingevroren zaad wordt ontdooid en de zaadcellen worden beoordeeld op kwaliteit. Als er geen bruikbare zaadcellen zijn, wordt er alsnog een zogenaamde acute MESA of PESA verricht. Met andere woorden: gelijk na de follikelpunctie van de vrouw, moet ook de man nogmaals behandeld worden! Deze procedure wordt ook gevolgd als bij de eerdere MESA of PESA wel beweeglijk zaad was gevonden, maar van onvoldoende kwaliteit was om in te vriezen.
Twee tot vijf dagen na de punctie worden één of twee embryo’s in de baarmoeder geplaatst. Hierna volgt, net als bij de IVF- en ICSI-behandeling, de voor velen de moeilijkste tijd: het wachten tot de zwangerschapstest. Helaas is het, evenals na een IVF of ICSI behandeling, mogelijk dat er na een positieve test toch nog een miskraam of buitenbaarmoederlijke zwangerschap optreedt.
Het percentage doorgaande zwangerschappen na een gestarte cyclus ligt rond de 25 en is dus vergelijkbaar met het percentage bij de standaard ICSI behandeling (alle IVF en ICSI resultaten zijn te lezen op www.nvog.nl, waarbij de ICSI/PESA behandelingen niet apart genoemd worden, maar opgenomen zijn in de ICSI cijfers)

Gevolgen voor het kind?

Voor de beroepsgroepen was de belangrijkste voorwaarde bij het opheffen van het verbod op MESA en PESA, het goed gaan volgen van de kinderen, geboren uit deze behandeling. Vanuit het UMC St Radboud in Nijmegen wordt deze wetenschappelijke follow-up gecoördineerd.

Voordat men start met de behandeling, geeft het paar toestemming om een eventueel kind (kinderen) te volgen. Behalve dat de aangeboren afwijkingen in kaart worden gebracht, worden rond de tweede en de vijfde verjaardag lichamelijke en psychologische onderzoeken verricht. De resultaten moeten inzicht gaan geven of de MESA/PESA behandeling inderdaad een verantwoorde methode is.

Waar gebeurt MESA of PESA?

Het UMC St Radboud in Nijmegen, UMC Utrecht, AZ Maastricht, St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg, Erasmus MC Rotterdam en Medisch Centrum Kinderwens Leiderdorp hebben allen toestemming om de PESA/ICSI behandeling uit te voeren.

De TESE behandeling wordt in Nederland verricht in Nijmegen en Amsterdam. . Ook kan men naar Duitsland of België.

Vergoeding

In principe worden net als bij IVF en ICSI drie behandelingen vergoed vanuit de basisverzekering. Er zijn geluiden, die beweren dat zorgverzekeraars de behandeling niet willen vergoeden, omdat het een behandeling in onderzoeksverband betreft. Echter, de behandeling zelf is geen onderzoek. De follow-up van de kinderen wel!

Drs Gwendolyn Woldringh
IVF-arts
UMC St Radboud Nijmegen

februari 2006/ update 18 april 2007 - vergoeding/ update 14 november 2007 Tese