Meer eiblaasjes maar minder vruchtbaar.

Meer eiblaasjes maar minder vruchtbaar.
Zaken rond het polycysteus ovarium syndroom

Door: Neriman Bayram, Etelka Moll en Madelon van Wely
Oktober 2001

Over de auteurs:
Alledrie zijn verbonden aan het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde van de Vrouwenkliniek van het Academische Medisch Centrum in Amsterdam. Daar is Madelon werkzaam als klinisch epidemioloog en Neriman en Etelka als arts. Neriman zal over een jaar promoveren op haar onderzoek bij vrouwen met het polycysteus ovarium syndroom. Etelka promoveert over drie jaar.

In 1921 publiceerde de Franse arts Achard over zijn bevindingen bij een opzienbarende verschijning: de vrouw met de baard. De vrouw maakte zoveel mannelijke hormonen aan dat op haar lichaam een mannelijk beharingspatroon te zien was. Bovendien bleek zij een verstoorde suikerstofwisseling te hebben. Het is zeer waarschijnlijk dat de vrouw een ernstige vorm van het polycysteus ovarium syndroom had.

Het polycysteus ovarium syndroom (PCOS) werd voor het eerst beschreven in 1935 door de artsen Stein en Leventhal en gedurende vele jaren stond het dan ook bekend als het syndroom van Stein en Leventhal. PCOS is de meest voorkomende oorzaak van onvruchtbaarheid bij vrouwen. Volgens schattingen heeft 5-10% van alle vrouwen een meer of minder ernstige vorm van PCOS. Kenmerken die kunnen voorkomen bij deze vrouwen zijn: overbeharing, kaalheid, hyperpigmentatie van de huid, suikerziekte en vetzucht. Deze kenmerken hoeven echter niet aanwezig te zijn; overbeharing en vetzucht komen bijvoorbeeld wel regelmatig voor, maar er zijn evenveel vrouwen die daar geen last van hebben.

Zoals uit de beschrijvende naam polycysteus ovarium al blijkt, komen er bij dit syndroom vele cysten in de eierstokken (ovaria) voor. De cysten liggen daarbij langs de wand van de eierstok. Dit typische beeld kan met behulp van een zogenaamde echoscopie zichtbaar worden gemaakt.

De cysten zijn eigenlijk onrijpe eiblaasjes, follikels genoemd. Normaal ontwikkelt zich eens per maand een follikel tot een rijpe eicel. Vervolgens vindt dan de eisprong (ovulatie) plaats. Bij vrouwen met PCOS groeien de follikels niet, of onregelmatig. Het gevolg daarvan is dat er geen, of een onregelmatige, eisprong plaatsvindt en hetzelfde geldt voor de menstruatie.

Oorzaken

Vrouwen met PCOS hebben een normale baarmoeder en normale eileiders. Het uitblijven van een regelmatige eisprong is het gevolg van een verstoring in de hormoonspiegels. De hoeveelheden van het follikel stimulerend hormoon en het luteïniserend hormoon, die normaal voor de eirijping en de eisprong zorgen, zijn uit balans. Tengevolge van deze hormonale verstoring rijpen de follikels in de eierstok niet goed uit en blijven daarom als kleine cysten in de eierstok achter. Bovendien maken vrouwen met PCOS vaak te veel mannelijke hormonen aan, wat kan resulteren in een mannelijk beharingspatroon. Het verhaal van de 'vrouw met de baard' is daar een extreem voorbeeld van. Dat deze vrouw ook een afwijkende suikerstofwisseling had, is geen toeval. Een verstoorde suikerstofwisseling blijkt eveneens een veel voorkomend verschijnsel bij PCOS te zijn. Overigens merken de meeste vrouwen daar weinig van.

Waarom krijgt een vrouw PCOS? Het is duidelijk dat erfelijke factoren daarbij een rol spelen. Dit weten we omdat het syndroom in bepaalde families vaker voorkomt. Maar we weten ook dat de aanwezigheid van een bepaalde erfelijke factor alléén onvoldoende is voor het ontstaan van de aandoening. Naast erfelijke factoren spelen omgevingsfactoren een rol. Een belangrijke omgevingsfactor is het gewicht. Een gering gewichtsverlies bij vrouwen met overgewicht kan soms al leiden tot herstel van de eisprong.

Verschillende onderzoeksgroepen zoeken momenteel naar genen die een rol spelen bij PCOS. Tot nu toe zijn de resultaten van deze genetische analyses nog onvoldoende om daar conclusies aan te verbinden. Zeker is dat er de komende jaren veel nieuwe kennis aan het licht zal komen. Daarbij kan kennis van de genen helpen bij het ontwikkelen van specifieke, op de patiënt gerichte therapieën.

Gezondheidsproblemen

Een vrouwenarts zal bij een vrouw met vruchtbaarheidsproblemen als gevolg van PCOS vrijwel altijd deze diagnose stellen. Bij vrouwen die in verband met hun overbeharing de hulp van een huidarts inroepen is dit niet altijd het geval. Het stellen van de juiste diagnose is van belang omdat PCOS samengaat met een verhoogde kans op een aantal gezondheidsproblemen. Wanneer men daar al op jonge leeftijd van op de hoogte is, kunnen die problemen grotendeels worden voorkomen. Het belangrijkste gezondheidsrisico verbonden aan PCOS is het ontwikkelen van suikerziekte (diabetes mellitus type II). Vooral vrouwen bij wie op jonge leeftijd al een verstoorde suikerstofwisseling is vastgesteld, hebben een verhoogde kans om tussen het 40ste en 50ste levensjaar suikerziekte te krijgen. Bij deze vrouwen is het van belang om af en toe de suikerspiegel te controleren. Bij dikkere vrouwen kan door afvallen de suikerziekte vaak worden voorkomen. Een aangepast dieet en eventueel medicatie zijn vrijwel altijd succesvol bij de behandeling van deze vorm van suikerziekte.

Daarnaast hebben vrouwen met PCOS meer kans op hart- en vaatziekten. Dit komt ten dele doordat ongeveer 40% van deze vrouwen last heeft van overgewicht, maar ook doordat ze, onafhankelijk van het lichaamsgewicht, vaak een te hoge bloeddruk en een te hoog cholesterolgehalte hebben. Ook hier kunnen gewichtverlies, dieetveranderingen en eventueel medicatie de verhoogde kansen verlagen of wegnemen.

Een derde gezondheidsrisico betreft baarmoederslijmvlieskanker (endometriumkanker). Alleen vrouwen die niet of nauwelijks menstrueren, hebben een grotere kans op endometriumkanker. Het regelmatige vrijkomen van de slijmvlieslaag in de baarmoeder in de vorm van een menstruele bloeding voorkomt dit. Gelukkig kan door gebruik van hormonale anticonceptie (de pil) de menstruele bloeding kunstmatig in stand worden gehouden. De hormonen in onder andere de pil, reguleren de menstruatiecyclus en beschermen zo het endometrium tegen het ontstaan van kanker. Kortom, de vergrootte kans op het ontwikkelen van suikerziekte, hart- en vaatziekten en endometriumkanker kan grotendeels worden voorkomen. En gelukkig is er ook een positief neveneffect van PCOS: er zijn aanwijzingen dat deze vrouwen minder snel last hebben van botontkalking.

Vruchtbaarheidsbehandeling

Vrouwen die geen eisprong hebben, kunnen zonder medische hulp niet zwanger worden. Bij de meeste vrouwen met PCOS is sprake van een onregelmatige eisprong. Deze vrouwen zijn verminderd vruchtbaar, zij hebben dus minder kans om spontaan zwanger te worden. Of een vrouw zwanger wordt, heeft ook te maken met andere factoren, zoals de doorgankelijkheid van de eileiders en de kwaliteit van het zaad van de man. Voordat de vruchtbaarheidsbevorderende behandeling begint, moeten deze andere factoren worden onderzocht. Verder wordt vrouwen die lijden aan overgewicht aangeraden eerst gewicht te verliezen, omdat afvallen kan leiden tot een herstel van de eisprong. In geval van geen of een onregelmatige eisprong kunnen medicijnen worden gebruikt om de eierstokken aan te zetten tot een (regelmatige) eisprong. De behandeling wordt meestal begonnen met het hormoon clomifeencitraat.

Dit hormoon, dat bekent staat onder de naam Clomid of Serophene, wordt als tablet oraal ingenomen. Tijdens de behandeling met clomifeencitraat krijgen acht op de tien vrouwen weer een normale eisprong. De helft van deze vrouwen lukt het vervolgens om zwanger te worden. Waarom dat er niet meer zijn, is nog onbekend.

Vrouwen die met clomifeencitraat geen eisprong krijgen, zijn resistent voor deze behandeling. Deze vrouwen kunnen behandeld worden met gonadotrofines of een operatieve ingreep. Behandeling met gonadotrofines bestaat uit dagelijkse injecties met het hormoon en een wekelijks bezoek aan de polikliniek. De zeer regelmatige controle is noodzakelijk gezien de kans op overstimulatie van de eierstokken. Bij de operatieve ingreep worden de cysten in de eierstokken met een electrode ingebrand. Deze techniek heet laparoscopische electrocoagulatie van de ovaria (LEO).

Lukt het met deze behandelingsvormen nog steeds niet om zwanger te worden, dan kan men overgaan op in vitro fertilisatie (IVF). Bij IVF worden eerst meerdere eicellen met behulp van hormonen tot rijping aangezet. De rijpe eicellen worden vervolgens uit de eierstokken gepuncteerd en in een schaaltje gebracht. Onder een microscoop worden zaadcellen bijgevoegd, waarna de bevruchte eicellen geselecteerd worden. Twee bevruchte eicellen (embryo’s) worden vervolgens in de baarmoeder gebracht.

Met behulp van medisch ingrijpen lukt het uiteindelijk tachtig tot negentig procent van de vrouwen met PCOS zwanger te worden.

Onderzoek

Het AMC doet onderzoek naar de behandeling van vrouwen met PCOS en kinderwens. Tot op heden bestond de behandeling uit het, gedurende vijf dagen, innemen van een tablet, clomifeencitraat (clomid), om op die manier de eisprong op te wekken. Dit laatste lukt echter niet altijd omdat sommige vrouwen ongevoelig (resistent) zijn of worden voor clomifeencitraat. Voor deze vrouwen bestaat dan de mogelijkheid tot behandeling met gonadotrofines of LEO. De behandelingen waarop over gegaan wordt bij clomifeenresistentie zijn nogal belastend en duur. Daarom wordt er gezocht naar een andere behandelingsmogelijkheid.

Het is bekend dat vrouwen met PCOS vaak een verstoorde suikerstofwisseling hebben. Vermoedelijk ligt deze stoornis zelfs ten grondslag aan de problemen die in de eierstokken ontstaan. Een deel van de clomid-resistentie is waarschijnlijk te wijten aan dit probleem. Uit onderzoek is gebleken dat als vrouwen met PCOS een middel krijgen tegen suikerziekte (terwijl ze nog geen suikerziekte hebben), de kans op een eisprong en daarmee zwangerschap hoger wordt. Het AMC is momenteel bezig te onderzoeken wat het effect is van dit middel (metformine) in combinatie met clomid. De verwachting is dat meer vrouwen een eisprong zullen krijgen en ook meer vrouwen zwanger zullen worden als zij metformine gebruiken in combinatie met clomid. Er blijven dan dus ook minder vrouwen over die clomid-resistent zijn en over moeten stappen op hormooninjecties of IVF.

Om te bekijken welke behandeling het beste resultaat heeft clomid óf clomid met metformine, vergelijkt het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde van het AMC deze twee methoden met elkaar. Vrouwen die aan het onderzoek mee willen doen loten voor één van de twee behandelmethoden.

Arts-onderzoeker Etelka Moll vraagt alle vrouwen met PCOS te reageren. Uiteraard zullen al uw gegevens vertrouwelijk behandeld worden.

Etelka Moll, arts-onderzoeker

Update 12-05-2004

Er is vrij recent een overzicht gepubliceerd over de wetenschappelijke onderzoeken die gedaan zijn bij vrouwen met PCOS, behandeld met metformine (Lord, Cochrane Database Syst Rev 2003). Daaruit blijkt dat het nog steeds niet duidelijk is of metformine (eventueel in combinatie met clomid) als eerste behandeling werkzaam en effectief is. De combinatie van clomid en metformine blijkt wel te werken bij vrouwen die resistent zijn voor de hoogste dosis clomid (150mg).

Het is dus nog steeds belangrijk dat onze studie plaatsvindt. Inmiddels is iedereen erg benieuwd naar de resultaten, maar die laten nog even op zich wachten. Tot 1 juli 2004 vragen we nog aan vrouwen om mee te doen met de metformine-studie. Daarna zullen we gaan bekijken wat de uitkomsten zijn. Hopelijk kunnen we eind 2004, begin 2005 iedereen berichten hierover.

Er doen nu 250 vrouwen mee. We hopen dat we tot 1 juli dat aantal nog iets kunnen verhogen. Dus meldt je aan via de e-mail (zie onder) of telefoon !

Lijst met deelnemende ziekenhuizen

Plaats	Ziekenhuis	Naam arts
Alkmaar	Medisch Centrum Alkmaar	van Kasteren, Weselius
Amsterdam	OLVG	Flierman, Verhoeve
Amsterdam	VUMC	Lambalk
Blaricum	Ziekenhuis Gooi-Noord	Bernardus
Breda	Amphiaziekenhuis	Bongers, Gietelink
Den Haag	Bronovo ziekenhuis	Rhemrev
Den Haag	Medisch Centrum Haaglanden, Lokatie Westeinde	van Bolhuis, van der Meer
Den Helder	Gemini Ziekenhuis	Houben
Deventer	Deventer Ziekenhuis	Briet
Ede	Stichting Ziekenhuisvoorzieningen Gelderse Vallei	Scheenjes
Haarlem	Spaarne Ziekenhuis	Emanuel
Hoorn	Westfries Gasthuis	Renckens
Rotterdam	Sint Fransiscus Gasthuis	van Hooff
Veldhoven	Maxima Medisch Centrum	Maas, Mol
Zaandam	Ziekenhuis De Heel	Doornbos
Leuven, België	Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg	D’Hooghe