MACHTIGING

Hierbij machtig ik Freya voor het afschrijven van
Een eenmalig bedrag van €
 
*Tenaamstelling bankrekening:
*Adres
*Postcode:
*Plaats:
E-mail:
Telefoon:
*IBAN rekeningnummer
*Datum:(jjjj-mm-dd)
*Verificatie capcha