Inhoudsopgave
1. Inleiding
2. Eicelrijping
3. Vruchtbaarheidsbehandelingen
– Hormoongebruik
– Ovulatie inductie
– Intra uteriene inseminatie
– OI en IUI en meerlingen
– IVF en ICSI en meerlingen
4. Hoe is een meerling te voorkomen?
5. Waarom is een meerling een probleem?
– Risico’s voor de vrouw (en partner)
– Risico’s voor de kinderen
6. Hoe vaak komen meerlingen voor?
7. Keuze bij zwangerschap van grote meerling
8. Tot slot
9. Wil je meer weten?
1. Inleiding
Vruchtbaarheidsbehandelingen kunnen de kans op een meerling verhogen. In deze brochure wordt uitgelegd waarom dit zo is, hoe dit te voorkomen is en waarom men dit wil voorkomen.
2. Eicelrijping
De eierstokken bevatten je hele voorraad eicellen. Het follikel stimulerend hormoon (FSH) zorgt ervoor dat in elke menstruatiecyclus enkele follikels (zakje waarin de eicel zit) gaan groeien. Meestal komt maar één van deze eicellen tot volledige rijping. Die eicel springt onder invloed van het luteïniserend hormoon (LH) uit de eierstok. De vangarm van de eileider vangt de eicel op. Dit heet eisprong of ovulatie. In de eileider kan deze eicel door een zaadcel bevrucht worden.
Als je geen eisprong hebt kun je niet zwanger worden, dat kan een reden zijn voor een vruchtbaarheidsbehandeling. Daarnaast zijn er verschillende andere oorzaken waardoor een zwangerschap uitblijft.
3. Vruchtbaarheidsbehandelingen
Hormoongebruik
Bij veel vruchtbaarheidsbehandelingen worden hormoonpreparaten voorgeschreven. Er zijn verschillende hormoonpreparaten die gebruikt kunnen worden, in pilvorm of injecties. Na toediening van deze hormoonpreparaten kunnen meerdere follikels tegelijk volledig rijpen in de eierstok. Het risico hiervan is dat er meerdere eitjes kunnen springen en bevrucht raken: je hebt een meerlingzwangerschap.
Ovulatie-inductie (OI)
Als je geen of een zeer onregelmatige eisprong hebt, heet dat anovulatie. Je kunt dan in aanmerking komen voor ovulatie-inductie (OI). Je krijgt hormonen om de groei van een follikel (met daarin een eicel) te stimuleren. Soms rijpen er meerdere eicellen tegelijk.
Het is de bedoeling dat je – na gebruik van de hormoonpreparaten – op het juiste moment geslachtsgemeenschap hebt. Indien er sprake is van een meervoudige eisprong, wordt het risico op een meerlingzwangerschap te groot.
Om dit te voorkomen, dient tijdens de behandeling je cyclus zorgvuldig te worden gevolgd door middel van hormoonbepalingen in het bloed en echo’s van de eierstokken. Elke vrouw reageert anders op hormonen, dus het valt niet te voorspellen. Bij rijping van te veel eicellen raadt de arts je af om onbeschermde gemeenschap te hebben.
De huidige richtlijn voor dit advies is: meer dan 3 follikels groter dan 16 mm, of meer dan 5 follikels groter dan 12 mm. Dit is uiteraard een frustrerende situatie, want de behandeling is dan voor niets geweest. Bij een volgende behandeling zal de hoeveelheid van de hormoonpreparaten verminderd moeten worden.
Intra uteriene inseminatie (IUI)
Ook bij intra uteriene inseminatie (IUI) waarbij de cyclus wordt gestimuleerd met hormoonpreparaten, geeft de meervoudige rijping van eicellen het risico op een meerling. De richtlijn zoals hierboven genoemd (meer dan 3 follikels groter dan 16 mm, of meer dan 5 follikels groter dan 12 mm) wordt hier eveneens gehanteerd. Indien dit het geval is zal de arts besluiten geen inseminatie toe te passen en je tevens adviseren geen onbeschermde gemeenschap te hebben. In deze situatie is het soms mogelijk om een ‘escape-IVF-behandeling’ te doen. De IUI wordt dan omgezet in een IVF-behandeling waardoor het geen verloren poging is. Ook kan de arts voorstellen om een aantal follikels leeg te prikken, waarna de inseminatie wel gewoon kan plaatsvinden. Helaas kunnen alleen ziekenhuizen die ook IVF toepassen deze optie bieden.
OI en IUI en meerlingen
Soms is het lastig om de risico’s op een meerling in te schatten, bijvoorbeeld wanneer er een of twee grote follikels (blaasje waarin de eicel zich bevindt in de eierstok) gezien worden en enkele kleintjes. Toch kunnen ook kleine follikels goede eicellen bevatten en het risico op een meerling zo vergroten. Het ‘ideale’ formaat van een follikel rond de tijd van ovulatie is tussen de 18 en 20 mm. Maar kleiner wil niet per definitie zeggen dat er niets van te verwachten valt. De kans op een meerling ligt tussen de 10 en 20%.
IVF en ICSI en meerlingen
Bij een IVF- en ICSI-behandeling is het de bedoeling dat er meerdere eicellen rijpen, om de kans van slagen te verhogen. Een gemiddeld resultaat is zo’n 6 tot 10 eicellen. De rijpe eicellen worden door middel van een punctie uit de eierstokken verwijderd. Daarna worden ze in het laboratorium bevrucht. In Nederland is de standaard dat slechts 1 embryo per keer wordt teruggeplaatst. Als er meer dan 1 embryo is ontstaan, dan worden deze ingevroren. Hoewel het niet vaak voorkomt, kan een embryo zich na terugplaatsing nog delen, waardoor een eeneiige tweeling ontstaat. Dus ook na terugplaatsing van 1 embryo is er altijd nog een kleine kans op een tweelingzwangerschap.
In het buitenland worden soms nog meer dan 2 embryo’s teruggeplaatst. Gezien de hieronder genoemde risico’s wordt dit in Nederland vrijwel niet meer gedaan. Slechts in uitzonderlijke gevallen plaatsen sommige ziekenhuizen nog 2 embryo’s terug. Het is belangrijk dat je hierin ook zelf een bewuste en goed geïnformeerde keuze maakt.
4. Hoe is een meerling te voorkomen?
Zoals hierboven uitgelegd, is bij OI en IUI een goede controle door een gynaecoloog noodzakelijk. De follikelrijping dient te worden gevolgd door middel van hormoonbepalingen in het bloed en echo’s van de eierstokken. Daarnaast is het belangrijk dat je de aanbevelingen van de arts opvolgt.
Bij IVF kan je dus alleen in uitzonderlijke gevallen nog zelf een keuze maken of je 1 of 2 embryo’s wilt laten terugplaatsen. Factoren die deze keuze kunnen beïnvloeden zijn de kwaliteit van de embryo’s en de leeftijd van de vrouw. Belangrijk is daarbij om te weten dat de embryo’s van goede kwaliteit ingevroren kunnen worden voor een latere poging.
5. Waarom is een meerling een probleem?
Een tweeling wordt door veel mensen gezien als positief. Zeker als je al lang bezig bent geweest om zwanger te worden, is dit heel begrijpelijk. Maar helaas zijn er risico’s en minder leuke gevolgen. Bij een grotere meerling kunnen de meeste mensen zich wel voorstellen dat dat problemen kan geven.
Risico’s voor de vrouw (en partner)
Een meerlingzwangerschap vergt meer van je lichaam dan een eenlingzwangerschap. In het begin van de zwangerschap is er een grotere kans op klachten als misselijkheid, braken en moeheid. Ook bloedverlies tijdens de zwangerschap komt vaker voor. Omdat de baarmoeder snel groeit, zijn in de loop van de zwangerschap klachten als harde buiken, moeheid en slecht slapen niet ongebruikelijk. Je hebt ook een grotere kans op (ernstige) complicaties als hoge bloeddruk, zwangerschapsdiabetes, placenta praevia en zwangerschapsvergiftiging. Bij meerlingen die een placenta delen kan twin-to-twin syndroom (TTS) ontstaan.
Hierdoor moet je vaker bedrust houden en is de kans groter dat je opgenomen wordt in het ziekenhuis.
Als je zwanger bent van een meerling, zal de gynaecoloog je zwangerschap begeleiden. Je zult vaker controles hebben en de bevalling dient te allen tijde in een ziekenhuis plaats te vinden. De kans dat je bevalt door middel van een keizersnede is groter. Met name de geboorte van het tweede kind van de tweeling verloopt vaak anders door liggingafwijkingen. Ook nabloedingen komen vaker voor.
Niet alleen het ‘dragen’ van een meerlingzwangerschap en de bevalling is een hele belasting, het daarna grootbrengen van de meerling is dat ook, zowel op sociaal als op financieel vlak.
Risico’s voor de kinderen
De gemiddelde zwangerschapsduur is bij een tweeling 37 weken, bij een drieling 34 weken en bij een vierling 31 weken. Vroeggeboorte en een laag geboortegewicht zijn de belangrijkste oorzaken van de verhoogde ziekte- en sterftekans bij tweelingzwangerschappen.
Zo weegt 8% van de tweelingen minder dan 1500 gram bij de geboorte, van de drielingen is dat 30% en van de vierlingen maar liefst 55%.
Bij 1 op de 3 kinderen van een tweeling die geboren is na een vruchtbaarheidsbehandeling ontstaan problemen na de geboorte, zoals ademhalingsmoeilijkheden, hersenbeschadiging, infectie, oogafwijkingen en darmproblemen. Bij eenlingen gebeurt dit bij 1 op de 10 kinderen.
Volgens een Frans onderzoek is de kans op een ernstige handicap, zoals spasticiteit, bij een tweeling 7 keer hoger dan bij een eenling (1.4% versus 0.2%). De sterfte rondom de geboorte is bij tweelingen ruim 5 keer zo hoog (10% versus 2%), dit komt met name door de slechte overlevingskansen van veel te vroeg geboren baby’s. De kans dat een baby vöör een zwangerschapsduur van 28 weken ter wereld komt is 10 keer hoger bij een tweelingzwangerschap dan bij een eenlingzwangerschap (3% versus 0.3%).
6. Hoe vaak komen meerlingen voor?
In de natuurlijke situatie, dus zonder vruchtbaarheidsbehandelingen, komt een twee-eiige tweeling (dus een dubbele eisprong waarbij beide eicellen bevrucht raken) voor in 1 op 83 zwangerschappen. De leeftijd van de vrouw is hierbij belangrijk, want een 25-jarige vrouw heeft een kans van ongeveer 1 op 90 en voor een 40-jarige vrouw is de kans gestegen naar 1 op 60. Een eeneiige tweeling ontstaat wanneer één bevruchte eicel zich heel vroeg in de ontwikkeling splitst in 2 identieke celklompjes. Dit is nog zeldzamer en gebeurt bij 1 op 250 zwangerschappen. Bij IVF en ICSI is de gemiddelde kans op een tweeling ongeveer 5%.
Bij IUI ligt die kans tussen de 10 en 20%. 47% van de tweelingen wordt geboren bij een zwangerschapsduur van 38 tot 42 weken, in 51% dient de bevalling zich eerder aan.
7. Keuze bij zwangerschap van (grote) meerling
Wanneer je van een meerling (meestal bij drieling of meer) zwanger bent, kan de arts je de mogelijkheid voorleggen om de zwangerschap te reduceren naar een tweeling- of in sommige gevallen een eenlingzwangerschap. Dit noemen we embryoreductie.
De reden hiervan is om de kans op een goede uitkomst van de zwangerschap zo groot mogelijk te maken. Ook wordt deze behandeling toegepast als er bij één van een tweeling sprake is van ernstige afwijking.
In Nederland wordt, vooral door goede controle bij OI en IUI en de standaard terugplaatsing van 1 embryo bij IVF, embryoreductie op beperkte schaal toegepast.
De behandeling bestaat eruit dat ofwel vroeg in de zwangerschap (7 weken) het foetale gedeelte van een of meer vruchtzakken aangeprikt en weggezogen, of wat later in de zwangerschap (10 weken) een medicament in het hart van een of meer van de vruchtjes gespoten waardoor het stopt met kloppen. De overgebleven vruchtjes krijgen de kans om zich verder te ontwikkelen.
Het aanprikken van de vruchtjes gebeurt onder echoscopische controle en kan zowel via de buikwand als via de vagina plaatsvinden. Deze procedures zijn technisch gezien vergelijkbaar met respectievelijk een vruchtwaterpunctie en een eicelpunctie bij IVF.
Embryoreductie bij een meerlingzwangerschap kan de zwangerschapsduur met enkele weken verlengen, maar de risico’s op vroeggeboorte en sterfte van één of meer kinderen worden niet verlaagd. Ook is er een kleine kans dat de zwangerschap misloopt door de ingreep zelf. Het is belangrijk om de opties in jouw situatie uitgebreid te bespreken met de gynaecoloog.
Een embryoreductie is ethisch, psychologisch en ook technisch een gecompliceerde ingreep voor zowel voor jou en je eventuele partner, als voor de behandelaars. Je bent eindelijk zwanger en komt dan voor de moeilijke keuze te staan om vruchtjes te laten ‘weghalen’. Is het voor jou acceptabel om het ene leven op te offeren om de kans van het andere leven te vergroten? Een enorm dilemma waar je zelf een antwoord op moet vinden dat bij jou past.
8. Tot slot
Ouders die inmiddels een (gezonde) meerling hebben, zullen hier uiteraard heel blij mee zijn. Zonder hun geluk te miskennen, vindt Freya het belangrijk om je te voorzien van eerlijke en onafhankelijke informatie, waarna je je eigen weloverwogen keuzes maakt.
9. Meer informatie
Dit is een uitgave van:
Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen ©
Herzien door J. Knijnenburg, juli 2020
Aan deze tekst kunnen geen rechten worden ontleend, tevens aanvaardt Freya geen aansprakelijkheid indien regels door officiële instanties anders worden gehanteerd.
