Vruchtbaarheidsbehandelingen en meerlingen

De informatie in deze brochure wordt momenteel geactualiseerd.

Vruchtbaarheidsbehandelingen en meerlingen
BROCHURE NR. 24

Inleiding

Het is algemeen bekend dat vruchtbaarheidsbehandelingen de kans op een meerling verhogen. In deze brochure wordt uitgelegd waarom dit zo is, hoe dit te voorkomen is en waarom men dit wil voorkomen.

Eicelrijping

De eierstokken bevatten vele eicellen. De hormonen in het lichaam van de vrouw (follikel stimulerend hormoon) zorgt ervoor dat in elke menstruele cyclus enkele follikels (zakje waarin de eicel zit) gaan groeien. Doorgaans komt slechts één van deze eicellen uiteindelijk tot volledige rijping en springt onder invloed van een ander hormoon (LH, luteïniserend hormoon) uit de eierstok, waarna deze door de eileider wordt opgevangen. Dit heet eisprong of ovulatie. In de eileider(s) kan deze eicel door een zaadcel bevrucht worden.

Als een vrouw geen eisprong heeft kan ze niet zwanger worden, dat kan een reden zijn voor een vruchtbaarheidsbehandeling. Maar ook bij vrouwen met een eisprong kan door verschillende oorzaken een zwangerschap uitblijven.

Bij vruchtbaarheidsbehandelingen worden vaak hormoonpreparaten voorgeschreven.
Er zijn verschillende hormoonpreparaten die gebruikt kunnen worden. Na toediening van deze hormoonpreparaten kunnen meerdere follikels tegelijk rijpen in de eierstok. Het risico hiervan is een meerlingzwangerschap.

Geen eisprong: ovulatie-inductie

Bij ovulatie-inductie (OI), een behandeling voor vrouwen die geen spontane eisprong hebben en waarbij hormonen worden toegediend, rijpen soms meerdere eicellen. Dit mogen er niet te veel zijn. Na gebruik van de hormoonpreparaten moet het paar zelf op het juiste moment geslachtsgemeenschap hebben en als er dan sprake is van een meervoudige eisprong, wordt het risico op een meerlingzwangerschap te groot.
Om dit te voorkomen, dient de cyclus waarin de hormonen zijn toegediend zorgvuldig te worden gevolgd door middel van hormoonbepalingen in het bloed en echo’s van de eierstokken. Bij rijping van te veel eicellen wordt het paar afgeraden onbeschermde gemeenschap te hebben. De huidige richtlijn voor dit advies is: meer dan 3 follikels groter dan 16 mm, of meer dan 5 follikels groter dan 12 mm. Dit is voor het paar uiteraard een frustrerende situatie, want de behandeling is dan voor niets geweest. Bij een volgende behandeling zal wellicht de hoeveelheid van de hormoonpreparaten verminderd moeten worden.

Intra uteriene inseminatie

Ook bij intra uteriene inseminatie (IUI) waarbij de cyclus wordt gestimuleerd met hormoonpreparaten, geeft de meervoudige rijping van eicellen het risico op een meerling. De richtlijn zoals hierboven genoemd (meer dan 3 follikels groter dan 16 mm, of meer dan 5 follikels groter dan 12 mm) wordt hier eveneens gehanteerd. Indien dit het geval is zal de arts besluiten geen inseminatie toe te passen en tevens het paar adviseren geen onbeschermde gemeenschap te hebben. In deze situatie is het soms mogelijk om een ‘escape-IVF-behandeling’ te krijgen. De IUI wordt dan omgezet in een IVF-behandeling waardoor het geen verloren poging is. Ook kan de arts voorstellen om een aantal follikels leeg te prikken, waarna de inseminatie wel gewoon kan plaatsvinden. Helaas kunnen alleen ziekenhuizen die ook IVF toepassen deze optie bieden. Meer informatie over IUI, zoals de reden voor deze behandeling en het verloop ervan, is te vinden in de aparte Freya brochure over dit onderwerp.

Het risico op een meerling bij OI en IUI

Soms is het lastig om de risico’s in te schatten, bijvoorbeeld wanneer er een of twee grote follikels (blaasje waarin de eicel zich bevindt in de eierstok) gezien worden en enkele kleintjes. Toch kunnen ook kleine follikels goede eicellen bevatten en het risico op een meerling zo vergroten. Het ‘ideale’ formaat van een follikel rond de tijd van ovulatie is tussen de 18 en 20 mm. Maar kleiner wil dus niet per definitie zeggen dat er niets van te verwachten valt. De kans op een meerling ligt tussen de 10 en 20%.

IVF en ICSI en meerlingen

Bij een IVF- en ICSI-behandeling is het juist de bedoeling dat er meerdere eicellen rijpen, zodat de kans van slagen verhoogd wordt. Een gemiddeld resultaat is zo’n 6 tot 10 eicellen. Omdat bij IVF de eicellen door middel van een punctie uit de eierstokken verwijderd worden en vervolgens in het laboratorium worden bevrucht, kan naderhand bepaald worden hoeveel van de zo ontstane embryo’s worden teruggeplaatst in de baarmoeder. In Nederland is het op dit moment gebruikelijk om maximaal 2 embryo’s terug te plaatsen. Tegenwoordig wordt ook steeds vaker slechts 1 embryo teruggeplaatst om meerlingzwangerschappen te voorkomen. Hoewel het niet vaak voorkomt, kan een embryo zich na terugplaatsing nog delen, waardoor een eeneiige tweeling ontstaat. Dus ook na terugplaatsing van 2 embryo’s is er altijd nog een kleine kans op een drielingzwangerschap.

In het buitenland worden soms nog meer dan 2 embryo’s teruggeplaatst. Gezien de hieronder genoemde risico’s wordt dit in Nederland vrijwel niet meer gedaan. Slechts in zeer uitzonderlijke gevallen plaatsen sommige ziekenhuizen nog 3 embryo’s terug. Het is belangrijk dat paren die IVF of ICSI ondergaan hierin een bewuste en goed geïnformeerde keuze maken. Meer informatie over IVF en ICSI, zoals de reden voor deze behandelingen en het verloop ervan, is te vinden in de aparte Freya brochures over deze onderwerpen.

Hoe is een meerling te voorkomen?

Zoals hierboven uitgelegd, is bij OI en IUI een goede controle door een gynaecoloog noodzakelijk. De follikelrijping dient te worden gevolgd door middel van hormoonbepalingen in het bloed en echo’s van de eierstokken. Daarnaast is het belangrijk dat het paar de aanbevelingen van de arts opvolgt.

Bij IVF kan het paar in de meeste gevallen zelf een keuze maken of ze 1 of 2 embryo’s teruggeplaatst willen krijgen. Factoren die deze keuze kunnen beïnvloeden zijn de kwaliteit van de embryo’s en de leeftijd van de vrouw. Als er meer embryo’s van goede kwaliteit ontstaan zijn, kunnen deze worden ingevroren voor een latere poging. Voor meer informatie over dit onderwerp verwijzen we u naar het artikel een embryo terugplaatsing op www.freya.nl.

Waarom is een meerling een probleem?

Een tweeling wordt door veel mensen gezien als positief. Zeker als je al lang bezig bent geweest om zwanger te worden, lijkt dit een mooi cadeau. En natuurlijk is dat het ook wel, maar toch zijn er risico’s en minder leuke gevolgen aan gekoppeld. Bij een grotere meerling kunnen de meeste mensen zich wel voorstellen dat dat problemen kan geven.

Een meerlingzwangerschap vergt over het algemeen meer van de vrouw dan een eenlingzwangerschap. In het begin van de zwangerschap is er een grotere kans op klachten als misselijkheid, braken en moeheid. Omdat de baarmoeder snel groeit, zijn ook in de loop van de zwangerschap klachten als harde buiken, moeheid en slecht slapen niet ongebruikelijk. Zwangerschapsstrepen op de huid (striae) ontstaan sneller dan bij een eenlingzwangerschap. De gemiddelde zwangerschapsduur is bij een tweeling 37 weken, bij een drieling 34 weken en bij een vierling 31 weken.

Vroeggeboorte en een laag geboortegewicht zijn de belangrijkste oorzaken van de verhoogde ziekte- en sterftekans bij tweelingzwangerschappen. Zo weegt 8% van de tweelingen minder dan 1500 gram bij de geboorte, van de drielingen is dat 30% en van de vierlingen maar liefst 55%.

Bij 1 op de 3 kinderen van een tweeling die geboren is na een vruchtbaarheidsbehandeling ontstaan problemen na de geboorte, zoals ademhalingsmoeilijkheden, hersenbeschadiging, infectie, oogafwijkingen en darmproblemen. Bij eenlingen gebeurt dit bij 1 op de 10 kinderen.

Volgens een Frans onderzoek is de kans op een ernstige handicap, zoals spasticiteit, bij een tweeling 7 keer hoger dan bij een eenling (1.4% versus 0.2%). De sterfte rondom de geboorte is bij tweelingen ruim 5 keer zo hoog (10% versus 2%), dit komt met name door de slechte overlevingskansen van veel te vroeg geboren baby’s. De kans dat een baby vöör een zwangerschapsduur van 28 weken ter wereld komt is 10 keer hoger bij een tweelingzwangerschap dan bij een eenlingzwangerschap (3% versus 0.3%).

Ook de moeder loopt meer risico tijdens een tweelingzwangerschap: ze heeft vaker last van een hoge bloeddruk, zwangerschapssuikerziekte en bloedverlies tijdens de zwangerschap. Hierdoor moet zij meer bedrust houden en wordt zij vaker opgenomen in het ziekenhuis. Ook bevallen vrouwen die zwanger zijn van een tweeling vaker door middel van een keizersnede.

Ineffectieve weeënactiviteit en liggingafwijkingen komen vaker voor. Met name de geboorte van de tweede van de tweeling verloopt anders door liggingafwijkingen. Ook nabloedingen komen vaker voor.

Niet alleen het ‘dragen’ van een meerlingzwangerschap en de bevalling is een hele belasting, het daarna grootbrengen van de meerling is dat ook, zowel op sociaal als financieel vlak.

Hoe vaak komt het voor?

In de natuurlijke situatie, dus zonder vruchtbaarheidsbehandelingen, komt een twee-eiige tweeling (dus een dubbele eisprong waarbij beide eicellen bevrucht raken) voor in 1 op 83 zwangerschappen. De leeftijd van de vrouw is hierbij belangrijk, want een 25-jarige vrouw heeft een kans van ongeveer 1 op 90 en voor een 40-jarige vrouw is de kans gestegen naar 1 op 60. Een eeneiige tweeling ontstaat wanneer één bevruchte eicel zich heel vroeg in de ontwikkeling splitst in 2 identieke celklompjes. Dit is nog zeldzamer en gebeurt bij 1 op 250 zwangerschappen. Bij IVF en ICSI is de kans op een tweeling ongeveer 30%.
Bij IUI ligt die kans tussen de 10 en 20%. 47% van de tweelingen wordt geboren bij een zwangerschapsduur van 38 tot 42 weken, in 51% dient de bevalling zich eerder aan.

Voorkomen is beter

Als toch een meerlingzwangerschap ontstaat, zal de zorg en begeleiding van de zwangere vrouw altijd in handen van een gynaecoloog liggen. De controles zullen vaker plaatsvinden dan bij een eenlingzwangerschap en de bevalling dient te allen tijde in een ziekenhuis plaats te vinden.

Wanneer het om een zwangerschap van meer dan twee kinderen gaat, zal de arts het paar voorstellen om de zwangerschap te reduceren naar een tweeling- of zelfs een eenlingzwangerschap. De reden hiervan is uiteraard om de kans op een goede uitkomst van de zwangerschap zo groot mogelijk te maken.
Men noemt dit embryoreductie.
Hierbij wordt ofwel vroeg in de zwangerschap (7 weken) het foetale gedeelte van een of meer vruchtzakken aangeprikt en weggezogen, of wat later in de zwangerschap (10 weken) een geneesmiddel in het hart van een of meer van de vruchtjes gespoten waardoor het stopt met kloppen. De overgebleven vruchtjes krijgen de kans om zich verder te ontwikkelen.
Het aanprikken van de vruchtjes gebeurt onder echoscopische controle en kan zowel via de buikwand als via de vagina plaatsvinden. Deze procedures zijn technisch gezien vergelijkbaar met respectievelijk een vruchtwaterpunctie en een eicelpunctie bij IVF.

Het risico van de behandeling is dat er bij 10% reducties verlies van de gehele zwangerschap kan optreden. Vooral bij drielingen en grotere meerlingen blijkt dat de uiteindelijke uitkomst van deze procedure beter is dan het natuurlijke beloop. In landen waar bij het toepassen van IVF, om commerciële redenen, wordt gestreefd naar een hoog succespercentage ten aanzien van ontstaan van zwangerschap, worden vaker drie, vier of meer embryo’s in de baarmoeder geplaatst en ontstaan vaker hogere meerlingen. In ons land wordt embryoreductie, door het terughoudende beleid ten aanzien van het aantal terug te plaatsen embryo’s, niet vaak toegepast.

Een embryoreductie is ethisch, psychologisch en ook technisch een gecompliceerde ingreep voor zowel de patiënte en haar partner als voor de behandelaars. Het paar is eindelijk zwanger en komt dan voor de moeilijke keuze te staan om hun vruchtjes te laten ‘verdwijnen’. Is het acceptabel om het ene leven op te offeren om de kans van het andere leven te vergroten? Paren die voor dit dilemma staan kampen met veel twijfel en onzekerheid. De overheersende visie is daarom: voorkomen is beter dan genezen.

Tot slot

Ouders die inmiddels een (gezonde) meerling hebben, zullen hier uiteraard heel blij mee zijn. Het ligt dan ook geenszins in de bedoeling van deze brochure om hun geluk te miskennen. Hier staan echter ook voldoende paren tegenover die hun zwangerschap hebben zien mislopen met alle verdriet van dien. Het doel van deze brochure is om paren te voorzien van eerlijke en onafhankelijke informatie, waarna eenieder zijn eigen keuzes maakt.

Meer informatie

 

Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen  
Postbus 620  
4200 AP Gorinchem www.freya.nl
tel. 024 – 3010 350 secretariaat@freya.nl
 

Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen ©

januari 2008

Aan deze tekst kunnen geen rechten worden ontleend, tevens aanvaardt belangenvereniging Freya geen aansprakelijkheid indien regels door officiële instanties anders worden gehanteerd.