GnRH-antagonisten

GnRH-antagonisten,

 

een nieuwe behandelingsmogelijkheid bij IVF/ICSI

 

Dit artikel gaat over een nieuwe groep hormonen, de GnRH (Gonadotrofinen-‘releasing’ hormoon)-antagonisten. Dit hormoon zorgt ervoor dat tijdens een IVF (of ICSI) behandeling een voortijdige LH-piek wordt voorkómen.

In de inleiding wordt achtergrondinformatie gegeven over het natuurlijke hormoon GnRH en over de toepassing van GnRH-agonisten (zoals Decapeptyl®, Lucrin®, Synarel® en Suprecur®) bij een IVF behandeling. Daarna zal dieper worden ingegaan op de werking, voordelen, eventuele nadelen en risico’s, praktijkervaring, beschikbaarheid en tenslotte de vergoeding van de nieuwe GnRH-antagonisten.

 

INLEIDING

Wat is GnRH?

In een normale menstruatiecyclus komt per maand onder invloed van het follikel stimulerend hormoon (FSH) meestal één follikel (ook wel eiblaasje genoemd) volledig tot rijping. De groei van de follikel en de rijping van de eicel, die in de follikel zit ‘verpakt’, worden gestimuleerd door FSH. Dit hormoon wordt gemaakt in de hypofyse (dit is een kliertje aan de hersenen). Als de follikel voldoende is gegroeid, zorgt het luteïniserend hormoon (LH), dat ook door de hypofyse wordt gemaakt, voor de laatste fase van de rijping van de eicel. Wanneer LH ineens in een grote hoeveelheid wordt aangemaakt (de zogenaamde LH-piek), ongeveer halverwege de menstruatiecyclus, treedt de eisprong op.

De aanmaak van LH wordt gestimuleerd door een ander hormoon, het gonadotrofinen ‘releasing’ hormoon (GnRH), dat afkomstig is van een ander orgaan uit de hersenen, de hypothalamus (zie fig.1). GnRH wordt ook wel LHRH (luteïniserend hormoon ‘releasing’ hormoon) genoemd.

lhrhag01
Bij een IVF (of ICSI) behandeling wordt gestreefd naar meerdere rijpe follikels, omdat gebleken is dat de kans op zwangerschap groter is als er meer eicellen worden verkregen. De eierstokken worden gestimuleerd met het hormoon FSH, dat via injecties wordt toegediend. Zodra een voldoende aantal grote follikels aanwezig is, wordt een injectie met hCG (humaan chorion gonadotrofine) gegeven. Dit hormoon bootst de werking van LH na en zorgt voor de laatste fase van de eicelrijping en voor de eisprong.

Door de stimulatie van de eierstokken treedt in ongeveer 20% van de behandelingen een voortijdige LH-piek op. Het moment waarop een voortijdige LH-piek optreedt is ongewenst, omdat het een voortijdige eisprong tot gevolg kan hebben, waardoor de follikelpunctie niet door kan gaan.

GnRH-agonisten

Om te voorkómen dat de eisprong plaats vindt op een ongewenst moment, wordt momenteel vaak een GnRH-agonist toegediend. Een GnRH-agonist lijkt op het lichaamseigen GnRH, maar door een gewijzigde samenstelling heeft het een heel andere werking. Een agonist stimuleert aanvankelijk de aanmaak van LH (het zogenaamde “flare-up” effect). Echter, na enige tijd wordt de aanmaak van LH (en ook van FSH) stil gelegd, waardoor de regie van het lichaam wordt overgenomen (dit proces wordt ook wel “down-regulatie” genoemd). Op deze manier wordt een ongewenste, voortijdige eisprong voorkómen.

Een GnRH-agonist wordt voorafgaand aan de stimulatie met FSH toegediend. Het kan gegeven worden volgens een ‘kort’ of een ‘lang’ schema. Het korte schema start aan het begin van de behandelcyclus, in de regel op cyclusdag 1 of 2. Een agonist wordt in het korte schema gemiddeld 10 tot 14 dagen toegediend.

Het lange schema, dat in de praktijk het meest wordt toegepast, start al in de maand voorafgaand aan de eigenlijke IVF behandeling. Een lang schema met een agonist duurt gemiddeld 25 tot 32 dagen.

Agonisten worden dagelijks onderhuids geïnjecteerd of in de vorm van een neusspray toegediend.

GnRH-ANTAGONISTEN

Hoe werkt een GnRH-antagonist?

Een GnRH-antagonist remt de afgifte van LH direct en hoeft alleen gegeven te worden op díe dagen van de IVF behandeling, dat er een risico aanwezig is op een voortijdige LH-piek. De behandeling start daarom pas op de 5e of 6e dag van de stimulatie van de eierstokken met FSH en gaat door tot en met de dag dat de hCG injectie wordt gegeven.

Hoe ziet het behandelschema met een GnRH-antagonist er uit?

Een GnRH-antagonist wordt eenmaal daags onderhuids (rond de navel) geïnjecteerd (of bovenbeen in geval van Orgalutran -red-). De behandeling start op de 5e of 6e dag van de stimulatie met FSH en gaat door tot en met de dag dat de eisprong kunstmatig wordt opgewekt met hCG (zie fig. 2). De gemiddelde behandelingsduur is 6 dagen (dus in totaal 6 injecties).

 

lhrhag02

* ET: terugplaatsing embryo’s
** Stimulatiedag 1 = dag 2 of 3 van de menstruatiecyclus

Figuur 2: Behandelschema met een GnRH-antagonist

Wat zijn de voordelen van het gebruik van een GnRH-antagonist?

Het grootste voordeel is dat een GnRH-antagonist slechts kortdurend hoeft te worden toegediend, namelijk alleen op díe dagen dat er een risico is op een voortijdige LH-piek, gemiddeld 6 dagen. Bij het momenteel meest gebruikte ‘lange’ schema wordt een GnRH-agonist gemiddeld 25 tot 32 dagen toegediend (zie fig. 3a) en bij het ‘korte’ schema gemiddeld 10 tot 14 dagen.

De behandelingsduur met een antagonist is dus veel korter, wat de behandeling eenvoudiger en patiëntvriendelijker maakt (zie fig. 3b). Bovendien is de kans op complicaties (waaronder het ovarieel hyperstimulatiesyndroom) kleiner.

Overgangsklachten, zoals opvliegers en vaginale droogheid, die bij gebruik van eenGnRH-agonist kunnen optreden, komen bij gebruik van een GnRH-antagonist niet voor.

lhrhag03

Zijn er nadelen of risico’s verbonden aan het gebruik van een GnRH-antagonist?

Aangezien de GnRH-antagonist tot een nieuwe groep geneesmiddelen behoort, is de ervaring nog beperkt. Wel is gebleken uit klinisch onderzoek dat een antagonist even goed een voortijdige LH-piek voorkómt als een agonist.

Wat betreft de kans op zwangerschap kan er op dit moment nog geen uitspraak worden gedaan of deze groter, kleiner of gelijk is met een antagonist ten opzichte van een agonist. Hiervoor zijn zeer grote vergelijkende studies nodig. Na toediening van een antagonist kunnen er milde bijwerkingen optreden, zoals een milde, kortdurende irritatie op de injectie-plaats met roodheid, jeuk en zwelling. In enkele gevallen kan misselijkheid of hoofdpijn optreden.

Praktijkervaring met GnRH-antagonisten

– In ons ziekenhuis wordt vanaf medio 1997 ervaring opgedaan met GnRH-antagonisten in diverse studies.

Op basis van onze resultaten kunnen we concluderen dat een GnRH-antagonist effectief is ten aanzien van het voorkómen van een voortijdige LH-piek. Vrouwen die goed reageren op hormoonstimulatie (goede eicel-opbrengst) hebben meer profijt van een schema met een antagonist dan vrouwen die moeilijk stimuleerbaar zijn (dit geldt echter ook voor een schema met een agonist). Vrouwen die gebruik maakten van een schema met een GnRH-antagonist hebben het middel in de regel als zeer gebruikersvriendelijk ervaren (minder injecties en minder bijwerkingen dan bij een agonist).

Welke GnRH-antagonisten zijn er beschikbaar?

Cetrotide®  en  Orgalutran® .

Hoe zit het met de vergoeding?

De GnRH -antagonisten worden sinds mei 2000 volledig vergoed.

Tenslotte

Mogelijk heeft u naar aanleiding van dit artikel nog vragen. Deze kunt u het best met uw behandelend arts bespreken.

Drs. H.C. van Os, IVF-arts
Reinier de Graaf groep, locatie Voorburg
Mei 2000

Laatste update november 2015