Update rond de situatie met de laboratoriumfout in UMC Utrecht

Posted on by Jose Knijnenburg

In de periode van medio april 2015 tot halverwege november 2016 is bij ICSI-behandelingen een procedurefout gemaakt in het laboratorium van het UMC Utrecht. Freya sprak uitgebreid met mensen van het UMC Utrecht en kreeg een nadere toelichting op de feiten.

10-01-2017

Wat is er nu precies misgegaan in het laboratorium van het UMC Utrecht?

Bij ICSI worden speciale instrumenten gebruikt om de eicellen in het glaasje te doen en de eicel ‘schoon te maken’, om de zaadcellen op te zuigen, om een zaadcel te injecteren en om het embryo op te zuigen. Een capillair is een instrument waarin iets wordt opgezogen.  Dit gebeurt vanzelf door de capillaire werking, maar kan ook gebeuren met behulp van een zuig-ballonnetje. Capillairen voor dit doel zijn van glas gemaakt, zodat het vloeistofniveau zichtbaar is.
Anderhalf jaar geleden is vanwege kwaliteitseisen besloten om in het lab commercieel verkrijgbare weggooi-capillairen te gaan gebruiken. Deze weggooi-exemplaren zijn geschikt voor eicellen en embryo’s. Voor sperma wordt nog altijd een in het ziekenhuis speciaal voor dit doel gemaakt capillair gebruikt (die gebruikten ze voor alle handelingen met eicellen, embryo’s en zaadcellen).
Eén analist in het UMC Utrecht is echter al die tijd ook voor sperma bij de ICSI-behandeling zo’n weggooi-capillair blijven gebruiken.
Wat weggegooid wordt is alleen het glasdeel, maar het koppelstuk waarmee dit aan de slang zit wordt normaal gesproken hergebruikt. Die komen normaal niet in aanraking met de eicellen of embryo’s. Nu zijn zaadcellen een heel stuk kleiner en er zijn blijkbaar zaadcellen in minuscule druppeltjes in het koppelstuk terechtgekomen.
In november ging de betreffende analist aan de slag met een eicel schoonmaken voor de bevruchting en zag toen opeens (en voor het eerst) dat er al zaadcellen aanwezig waren in het capillair, terwijl er nog geen zaad was opgezogen.Omdat het koppelstuk en de slang alleen aan het eind van de dag worden gesteriliseerd, is er dus in theorie alleen iets misgegaan in de gevallen dat er door deze analist meerdere ICSI-bevruchtingen op 1 dag zijn gedaan.
De analist heeft dit incident zelf gemeld. Daarna is het UMC Utrecht gaan uitzoeken wat er precies gebeurd was en hoe vaak dit voorgekomen kon zijn.

Niet bij IVF

Bij ICSI wordt de zaadcel rechtstreeks in de eicel geïnjecteerd. De hierboven genoemde capillairen worden gebruikt bij de micromanipulatie om de bevruchting uit te voeren. Bij een IVF-behandeling is hiervan geen sprake.

Waarom is deze fout niet eerder opgemerkt?

In elk fertiliteitslab vinden dubbele controles plaats. Ook in het UMC Utrecht. Deze dubbele controles betreffen echter alleen de momenten dat er materiaal van twee mensen bijeen wordt gebracht op één werkstation. Dus of mw. A en dhr. A bij elkaar horen, ter voorkoming van verwisseling.
In het UMC Utrecht vinden 150.000 handelingen plaats, complexe en minder complexe. Het is onmogelijk om alle handelingen dubbel te controleren. Op heel veel momenten worden er capillairen gebruikt en daardoor valt het niet altijd op dat iemand een ander capillair gebruikt voor een bepaalde handeling.
Het UMC Utrecht neemt de kwaliteitsbewaking en -toetsing serieus: er zijn interne audits waarbij het volgen van de SOP’s (Standard Operation Procedures) wordt gecontroleerd en er vinden externe audits van de KLEM en CCKL plaats.
De weggooi-capillairen worden nu niet meer gebruikt, behalve bij het invriezen van eicellen. Bij die handeling bestaat geen kans op het samenbrengen van zaad- en eicellen van verschillende paren.
De andere IVF-centra zijn geïnformeerd over de bevindingen.

Melding van het incident

Het incident is gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de inspectie beschouwt het als een ‘ernstig incident’. Er gaan nu wekelijkse rapportages naar de IGZ over de systeemanalyse die het UMC Utrecht uitvoert en waarbij twee interne en twee externe deskundigen zijn betrokken. Het is mogelijk dat de IGZ ook nog zelf komt controleren.

Communicatie

Het UMC Utrecht heeft gesproken met de paren die uit de behandeling een kindje hebben, zwanger zijn of cryo’s hebben, waarbij verkeerd zaad bij de eicellen terecht gekomen kan zijn. In tweede instantie heeft UMC Utrecht de paren van welke de man’s sperma bij andere eicellen terecht gekomen kan zijn geïnformeerd. Daarna komen de paren bij wie de behandeling niet geleid heeft tot zwangerschap, maar bij wie wel sperma van een ander terechtgekomen kan zijn.
Helaas is de communicatie niet vlekkeloos verlopen. Hoe begrijpelijk het ook is dat je je nooit goed op zo’n incident kunt voorbereiden, sommige patiënten dachten onterecht dachten dat ze er niet bij betrokken waren, want in de eerste communicatie naar buiten toe werd gezegd dat alle betrokkenen op 27 december geïnformeerd waren.

Bij wie kunnen de direct-betrokkenen terecht?

De behandelend arts is het primaire aanspreekpunt. De begeleiding van de direct-betrokkenen is maatwerk; er wordt gekeken waar de paren behoefte aan hebben. Er is maatschappelijk werk en eventuele andere (psycho-sociale) hulp beschikbaar.
Patiënten kunnen een klacht indienen bij de klachtenfunctionaris en daar ook nadere informatie over de klachtprocedure krijgen.

Behandelingen uitgesteld

Ook voor andere patiënten ontstond een misverstand. Er was een onduidelijkheid over het al dan niet doorgaan van behandelingen. Eerst werd gezegd dat de behandelingen van mensen die al hormonen gebruikten zouden doorgaan. Later bleek dat alleen mensen die hormonen spuiten mochten doorgaan en niet de mensen die hormonen slikken.
Duidelijk was wel direct dat alle cryo-behandelingen gestopt zijn.

Vanaf 2 januari zijn de werkzaamheden van lopende behandelingen hervat. Vanaf 1 februari worden de werkzaamheden hervat tot de helft van de oorspronkelijke behandelcapaciteit. Van januari tot en met april worden extra kwaliteits- en veiligheidscontroles uitgevoerd om vast te stellen of de kwaliteit en veiligheid van alle werkzaamheden op het voortplantingslaboratorium gewaarborgd zijn, waarna de behandelcapaciteit kan worden opgeschaald. Er zal een wachtlijst ontstaan, en patiënten zullen op volgorde van aanmelding worden behandeld.

In de week tussen kerst en oud- en nieuw heeft het UMC Utrecht bij ons aangegeven dat er die week nog naar alle (ongeveer 2.000) patiënten een brief zou worden verzonden. Dat is helaas niet gelukt op die korte termijn. Op 10 januari is een brief verzonden naar alle patiënten die in de betreffende periode zijn behandeld, maar daarbij geen risico hebben gelopen.

Tot slot

Freya blijft met het UMC Utrecht in gesprek en zal de situatie op de voet volgen. We zullen onze berichten zo goed mogelijk afstemmen op de vragen van de betrokken patiënten, waarvan we er inmiddels een aantal hebben gesproken.
Wij willen graag met zoveel mogelijk direct-betrokkenen in contact komen.

Onze eerdere berichten over dit onderwerp:

Berichten op de website van het UMC Utrecht:

  • Update UMC Utrecht d.d. 13-01-2017
  • Veelgestelde vragen op website UMC Utrecht
  • Informatie UMC Utrecht dd 31-12-2016
  • Eerste bericht over procedurefout 27-12-2016