Als je een klacht hebt over een besluit van je zorgverzekeraar en je komt er met de verzekeraar zelf niet uit, dan kun je deze klacht neerleggen bij de Geschilleninstantie SKGZ, Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. Het doel van de SKGZ is problemen tussen consumenten en zorgverzekeraars op te lossen en te voorkomen. Alle zorgverzekeraars zijn bij bij de SKGZ aangesloten.
Freya heeft in de jaarverslagen 2021 en 2022 van de SKGZ gekeken naar zaken die hebben gespeeld en die de mensen met vruchtbaarheidsproblemen raken.
OFO geen onderdeel van IVF
Verzoekster is op 42-jarige leeftijd gestart met een IVF-behandeling. De kosten van het oriënterend fertiliteitsonderzoek zijn door de ziektekostenverzekeraar vergoed, die van de IVF-poging niet. Verzoekster meent dat dit niet terecht is. Volgens haar is sprake van één behandeling, die is gestart toen zij 42 was. Dat deze opvatting juist is, leidt zij af uit informatie van de behandelend medisch specialist en een vermelding op de website van het ziekenhuis, Verder verwijst zij naar app-verkeer met de ziektekostenverzekeraar. De ziektekostenverzekeraar verwijst naar de verzekeringsvoorwaarden en de onderliggende wet- en regelgeving. Hieruit blijkt dat het oriënterend fertiliteitsonderzoek geen deel uitmaakt van de IVF-poging. In de contacten met verzoekster is geen andersluidende informatie verstrekt. De ziektekostenverzekeraar acht zich niet verantwoordelijk voor de informatievoorziening door de arts onderscheidenlijk het ziekenhuis.
De commissie oordeelt dat in de verzekeringsvoorwaarden is beschreven wat onder een IVF-poging moet worden verstaan. In de situatie van verzoekster is met een IVF- poging aangevangen toen zij 43 jaar was. Op basis van het app-verkeer mocht verzoekster niet gerechtvaardigd erop vertrouwen dat sprake was van één doorlopende behandeling die werd gestart toen zij 42 jaar oud was. Het primaat ter zake van de informatievoorziening ligt volgens de Wmg en de Regeling transparantie zorgaanbieders (TH/NR-018) van de NZa bij de zorgaanbieder. Dat die zorgaanbieder door de zorgverzekeraar is gecontracteerd betekent niet dat een verschuiving van die verplichting optreedt richting de zorgverzekeraar. Het verzoek wordt afgewezen.
Rijpe eicellen of geen rijpe eicellen?
De commissie overweegt, gehoord het advies van het Zorginstituut, dat een geslaagde follikelpunctie wil zeggen dat deze conform de gebruikelijke wijze is uitgevoerd. Het al dan niet aantreffen van (kwalitatief goede) eicellen heeft geen invloed op het slagen van de punctie.
Behandeling in buitenland; altijd verwijzing nodig
Verzoekster heeft een IVF-behandeling in Spanje ondergaan. In de verzekeringsvoorwaarden staat wanneer en onder welke voorwaarden deze behandeling voor vergoeding in aanmerking komt. Eén van de voorwaarden is dat verzoekster voorafgaand aan de behandeling hiervoor een verwijzing moet hebben gekregen van de huisarts of een medisch specialist. Deze verwijzing ontbreekt, zodat niet aan de verzekeringsvoorwaarden wordt voldaan en de ziektekostenverzekeraar de behandeling niet hoeft te vergoeden.
Vergoeding kosten invriezen en bewaren van sperma na TESE
Verzoeker stelt dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de halfjaarlijkse kosten van het invriezen en bewaren van zijn semen te vergoeden. In dit verband voert hij aan dat de TESE-behandeling medisch noodzakelijk was. Volgens verzoeker maken de in het geding zijnde kosten deel uit van het DBC- zorgproduct. Hij vordert niet meer dan vergoeding van het marktconforme bedrag hiervoor. Volgens de ziektekostenverzekeraar kunnen deze kosten voor vergoeding in aanmerking komen in geval van een medische noodzaak. Een zodanige noodzaak ontbreekt bij verzoeker, aangezien hij al in aanleg onvruchtbaar was. De commissie beslist tot toewijzing van het verzoek, en volgt hiermee het advies van het Zorginstituut. Het invriezen en bewaren van semen maakt deel uit van het totale ‘zorgpad’ van de TESE-behandeling.
Medische noodzaak van niet-preferent medicijn niet aangetoond dus geen vergoeding
Verzoekster heeft in het najaar van 2020, zonder enige toelichting, van haar apotheek het geneesmiddel estradiol (als hemidydraat) 2 mg van Sandoz afgeleverd gekregen. Dit terwijl zij daarvoor altijd het geneesmiddel Progynova® (valeraat) 2 mg van Bayer ter hand gesteld kreeg. In eerste instantie heeft verzoekster hier geen aandacht aan besteed, totdat zij overdoseringsklachten kreeg. Nadat verzoekster ontdekte dat er tussen beide geneesmiddelen grote verschillen bestaan, heeft zij de ziektekostenverzekeraar gevraagd de kosten van Progynova® (valeraat) 2 mg te blijven vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft verzoekster meegedeeld hiertoe niet over te gaan omdat de medische noodzaak ontbreekt.
De commissie overweegt dat de geneesmiddelen Progynova® van Bayer en estradiol van Sandoz dezelfde werkzame stof bevatten. Het Zorginstituut stelt in zijn advies van 9 augustus 2021 dat door verzoekster niet is aangevoerd en onderbouwd dat sprake is van een medische noodzaak voor het gebruik van Progynova® en adviseert daarom tot afwijzing van het verzoek. De commissie ziet geen aanleiding van dit advies af te wijken en wijst het verzoek af.
